אחדות וריבוי במוח
האם המוח הוא רשת מרכזים השולטים בדיבור, בהבנה ובתחושה, או שהוא יחידה תפקודית שלמה ובלתי־מחולקת? שיחה עם פרופ' לוי רחמני, הפסיכולוג הראשי של בית לוינשטיין
טאי־צ’י: מדיטציה בתנועה
אמנות מלחמה סינית עתיקה שהפכה לריקוד מסוגנן ולפילוסופיית חיים. מיצ’יקו ניטובה, מורה יפנית שלימדה בישראל, מספרת על הטאי־צ’י כחוויה, כמקצוע וכהשקפת עולם
החולה, הרופא והאדם השלישי
שיחה בין שני רופאים לפילוסוף על הצורך במקצוע מיוחד שיעסוק בסיוע לקבלת החלטות ערכיות ברפואה. האם יש צורך באיש מקצוע כזה בבתי־החולים בארץ?
אמילי דיקינסון – חתירה איטית בלא־נודע
קריאה בשיריה של אמילי דיקינסון, משוררת אמריקנית מן המאה שעברה. יש בהם התנסות עכשווית קונקרטית, אך הם חותרים אל מעבר לזמן ולמקום
אמילי דיקינסון – חתירה איטית בלא־נודע
החוקיות שבמקריות
עד המאה ה־17 לא היה המושג “הסתברות” מוכר במערב. מאז הפך להיות חלק בלתי נפרד של התרבות על גילוייה השונים. פסקל משתמש בהסתברות להוכחת מציאות האל ופלורנס נייטינגל, המלאך בלבן, הפכה אותה למכשיר במאבק ציבורי
ריצ’רד גרגורי, נוירופסיכולוג בריטי, מספר בספרו מושגים ומנגונים בתפיסה על מקרהו המוזר של ס"ב. בגיל 10 חודשים התעוור ס"ב עקב זיהום בעיניו. הוא למד לחיות כעיוור, עבד כסנדלר, נשא אישה ואף רכב על אופניים ברחובות העיר. הוא נודע כאדם עליז, שתלטן ובעל ביטחון עצמי. בגיל 52 נותח בידי מומחה וחזר אליו כושר־הראייה. המקרה עורר התעניינות ציבורית והעיתונים מסרו, שמיד עם הסרת התחבושות פעל ס"ב כרואה לכל דבר.
שנה לאחר הניתוח מת ס"ב, כשהוא נתון בדיכאון עמוק, נטול רצון־חיים. גרגורי ליווה אותו בשנתו האחרונה ונוכח בשינויים שחלו בתפיסתו ובהתנהגותו.
הרושם הראשון על תפקודו התקין של ס"ב לא היה מבוסס. מילדותו למד להכיר את העולם בעזרת חושי המישוש והשמע, ועובדה זו נטבעה בהווייתו. חוש הראייה שבו זכה לא יכול לשנות זאת. במוזיאון המדע הראו לו דגם של מחרטה בארון זכוכית. ס"ב ראה רק כעין ידית בחלק הקרוב אליו. השאר היה לגביו גוש בלתי־מובחן. רק כאשר פתחו את הארון ונתנו לו למשש את הכלי, תפס את מהותו ואמר: “עכשיו, לאחר שנגעתי במחרטה, אני יכול לראות אותה”.
ס"ב למד בהדרגה לצייר. העצמים שצייר היו גבוהים ביחס לרוחבם, אולי משום שאמות־המידה שלו נקבעו על ידי חוויות המישוש בילדותו, ולא נשתנו כשהתבגר, אף לא כשהחל לראות. הוא העריך את מידות העצמים ביחס לממדי גופו של ילד. חוויותיו החזותיות אכזבו אותו: הנשים נראו בעיניו מכוערות מִשֶדִימָה, בתי לונדון היו אפורים ומשעממים, ורק היונים בכיכר טרפלגר משכו את תשומת־לבו, לאחר שנגע בהן בידיו.
הראייה לא העשירה את עולמו התחושתי של ס"ב, אך פרצה את החומות שבהן חסה לבטח בשנות עיוורונו. מבחינות מסוימות עדיין תפקד כעיוור. מגבלותיו נעשו ברורות וחריפות דווקא לאחר שהוסרו באופן חלקי, תהליך הפוך מזה העובר על מי שמתעוורים כליל לאחר תקופה של ראייה חלקית: עולמם הופך ברור וסופי.
המקרה של ס"ב חושף דבר־מה שאיננו יכולים להבחין בו בניסיוננו הרגיל: העולם, הנראה לנו כנתון אובייקטיבי, אינו אלא תוצר, השלכה של מנגנוני החושים והתפיסה, פועל יוצא של המוח, לא פחות משהוא פועל יוצא של מה שנמצא בחוץ. האם אין ממדים תחושתיים נוספים שאנו עיוורים לגביהם, ואשר אילו נפתחו לפתע היו מערערים את עולמנו הפנימי?
המאמר הפותח את החוברת, “אחדות וריבוי במוח”, דן במוח ובתפקודו. הדברים הנאמרים בו מחזקים את האפשרות, שלתהליכים ולמנגנונים המיוחדים שבמוחנו חלק מכריע בעיצוב העולם, הנראה לנו כממשות בלתי־תלויה. הצבעים שאנו רואים מקורם לפי דעה אחת במנגנון התפיסה החזותית. הם שפה פנימית לייצוג מידע המגיע מן החוץ. אנשים שמוחם נפגע חיים בעולם אחר משלנו ולעתים – בשני עולמות בעת ובעונה אחת.
האם הרופא שניתח את ס"ב שקל את התוצאות האפשריות, או שמא היה ס"ב עצמו צריך לשאת באחריות להחלטה הגורלית? מקרים דומים לא היו ידועים. אפשר היה להניח, שהחוש הנוסף לא יגרע מחיוניותם של החושים האחרים, אלא יוסיף עליהם. האם היה אפשר למנוע מס"ב את מה שהוא נחלת שאר בני־האדם? שיקולים אלה מדגימים את אופיין של בעיות החלטה הניצבות לעתים בפני החולה והרופא כאחד. בשנים האחרונות מסתמנת נטייה להכשיר בעלי־מקצוע שיתמודדו עמהן, יסייעו לחולים ולרופאים, ואף יחליטו בעצמם, כאשר הדבר נבצר מן החולה מפאת מצבו. הנושא מעורר מחלוקת בציבור הרופאים, כפי שאפשר להתרשם מן השיחה – “החולה, הרופא והאדם השלישי”.
האם מקרהו של ס"ב אופייני למי שזכו בראייה רק בגיל מבוגר, או שהוא משקף אישיות מיוחדת וחריגה? כדי לענות על כך יש לבחון אוכלוסייה גדולה של מקרים דומים ולקבוע את שכיחות התופעה. עובדה זו, הנראית לנו מובנת מאליה, לא היתה ידועה עד המאה ה־17. השימוש השיטתי בסטטיסטיקה להצגת נתונים ולבחינת השערות ברפואה ובתחומים חברתיים וציבוריים אחרים התפשט רק במאה השנים האחרונות. המאמר ''החוקיות שבמקריות" מתאר את התהליך ועומד על כמה קשיים ופרדוקסים הכרוכים במושג ההסתברות. דמות־מפתח במאמר היא אישה, פלורנס נייטינגייל, “המלאך בלבן”, מי שנתנה למקצוע האחות את דמותו המודרנית והיתה הראשונה שעשתה בסטטיסטיקה שימוש ציבורי שיטתי.
גם בשני המאמרים הנוספים – “טאי־צ’י: מדיטציה בתנועה” ו"אמילי דיקינסון – חתירה אִטית בַּלא־נודע" עומדת אישה במרכז. המורה היפנית מיצ’יקו ניטובה מתארת את עולם הטאי־צ’י, אמנות מלחמה סינית קדומה, שהפכה לריקוד מסוגנן ולפילוסופיית חיים. אמילי דיקינסון, משוררת אמריקנית שהוּכְּרה רק לאחר מותה, מעלה בשירתה את הניסיון הסובייקטיבי למדרגת חוק כללי שמעבר למקום ולזמן.
המונח “מוח” מופיע בתנ"ך רק פעם אחת. איוב אומר: “ומוח עצמותיו יְשֻׁקֶּה”. ייתכן שבימים ההם זיהו את החומר המצוי בחלל הגולגולת עם זה שבתוך העצם. הפונקציות שאנו מייחסים כיום למוח, יוחסו אז לאיברים אחרים בגוף. “אמר נבל בלבו – אין אלוהים”, אומר משורר תהילים, הסבור כי ההרהורים והמחשבות מקומם בלב. גם היוונים הקדמונים הניחו, כי הנפש שוכנת בלב, וראו במוח איבר מפריש לֵיחות. בתקופת התלמוד חל שינוי בהערכת חשיבותו של המוח. במסכת מנחות נאמר: “אין לו מוח בקדקדו”, ובמקום אחר מדובר שם על מוח רופס. באותה תקופה היו ידועים לחכמי אלכסנדריה פרטים לא־מעטים על מבנה המוח. הם ייחסו לו חלק מהתפקודים הרוחניים וידעו לבצע ניתוחים מסוימים בגולגולת.
מתקופת הרנסנס ואילך חלה התקדמות מתמדת בחקר האנטומיה והפיסיולוגיה של המוח. במאה ה־18 אותר מיקומו של מרכז בחלק העורפי של המוח, השולט בפעולת הנשימה. במחצית הראשונה של המאה ה־19 הופיעה תורה מוזרה, הפרֶנולוגיה, שייחסה משמעות אינטלקטואלית ופסיכולוגית לבליטות שונות בגולגולת. הפרֶנולוגים התיימרו לקבוע טיפוסים וכישורים על ידי מדידות באזור הגולגולת.
כיצד בנוי מנגנון המוח וכיצד הוא מתפקד? האם המוח דומה למחשב, היכול לתכנת את עצמו, ואולי זהו מחשב הפועל על פי תכנית הטבועה בו מעצם בריאתו? במאה השנים האחרונות נצבר מידע רב בסוגיה זו. נעשו ניסויים בבעלי־חיים, נערכו תצפיות מפורטות בחולים שמוחם נפגע וכן נבנו מודלים ונכתבו תכניות מחשב, שנועדו לחקות כמה מתפקודי המוח.
חלק מן הממצאים, הלבטים והמסקנות מובא להלן על־פי ראיון שקיימה מערכת מחשבות עם פרופ' לוי רחמני, הפסיכולוג הראשי של מרכז השיקום בית לוינשטיין ברעננה. פרופ' רחמני, שהוא נוירופסיכולוג על פי הכשרתו, מרצה בבית־הספר להפרעות בתקשורת בפקולטה לרפואה שבאוניברסיטת תל־אביב, וכן בחוג לפסיכולוגיה. הוא מחברם של שני ספרים בעברית: מוח ולמידה ומבוא לנוירופסיכולוגיה קלינית, וכן של הספר הפסיכולוגיה הסובייטית, שהופיע באנגלית. במרכז המאמר עומדת שאלת היחס בין מבנה ותפקוד במוח: האם המוח הוא אוסף של אתרים נפרדים, שכל אחד מהם מתמחה בביצוע פעילות ספציפית, או שמא הוא מכלול שלם, בלתי־ניתן־לחלוקה? כל אחת משתי ההנחות נתמכת בממצאים רבים. ההבדלים ביניהן חשובים להבנת נזקים הנגרמים בעקבות פגיעות מוחיות ולתכנון תהליכי שיקום. כיום נוטים הנוירופסיכולוגים לשלב את שתי ההנחות במודל אחד, אך הסתום עודנו רב מן הנגלה.
אפאזיה – מחלת האלם
ההשקפות החדשות על המוח ותפקודו המנטלי הן בנות 120 שנה בלבד. התקופה המודרנית מתחילה עם הכרת הקשר שבין קליפת המוח, הקורטקס, לבין התפקוד הלשוני. מרכז הכובד בחקר הפעילות המנטלית היה, ובמידה מסוימת עודנו, בתחום השפה, ויש כמה סיבות לכך. פגיעות בכושר הלשוני בולטות מאוד. יש סיווג מפורט ומוכר של השפה על חלקיה השונים: הפונולוגיה (תורת ההגה), התחביר (סינטקסיס) והסמנטיקה (תורת המשמעות). לפיכך, אותם חלקים בקליפת המוח, המווסתים את התפקודים הלשוניים, היו מוּכָּרִים ועודם מוכרים טוב יותר מן החלקים האחראיים לתפקודים אחרים.
שני חלוצי המחקר בתחום זה הם הצרפתי בְּרוקָה והגרמני וֶרְנִיקֶה. ב־1861 גילה ברוקה, כי פגיעה באזור הנמצא בבסיס הפיתול השלישי באונה המצחית השמאלית גורמת להפרעת דיבור, אפאזיה, מסוג מיוחד. כיצד גילה זאת? חולה שלקה בהפרעת דיבור כזאת, נפטר ממחלה. ברוקה, שהיה פתולוג ולא רופא עצבים, ניתח את החולה לאחר מותו ומצא פגיעה במקום הנזכר. אחר כך ניתח ניתוח שלאחר המוות עוד שלושה חולים, שהיו להם הפרעות דיבור דומות, ומצא שוב פגיעה באותו מקום. בסך הכול דיווח ברוקה על 11 מקרים. העובדה שהיה “רק” פתולוג, עוררה התנגדות למסקנותיו בקרב רופאי העצבים, והן התקבלו רק בהדרגה. ברוקה היה איש רחב אופקים, שהתמחה באנטומיה ובאנתרופולוגיה, נוסף על עבודתו כפתולוג. כיום היינו מתקשים לאשר ממצאים המבוססים על אוכלוסייה של 11 מקרים בלבד, אבל בימים ההם עדיין לא הונפה חרב הסטטיסטיקה על המחקר, וברוקה אכן פתח עידן חדש על בסיס עובדתי צר למדי.
שתיים־עשרה שנה מאוחר יותר גילה ורניקה אזור אחר בקליפת המוח, אשר פגיעה בו גורמת להפרעת דיבור מסוג שונה. ורניקה היה בן 26 כשפרסם את תגליותיו. אף הוא כמו ברוקה, התבסס על מקרים ספורים: בשלב הראשון רק שלושה. חולים אלה לקו בהפרעת דיבור שונה מזו שתיאר ברוקה. הוא אבחן אצלם פגיעה באזור הרקתי השמאלי, הנושא כיום את שמו, ואשר מיקומו המדויק טרם נקבע (ורניקה עצמו שינה את דעתו בשאלת המיקום במרוצת השנים). הוא היה נוירולוג מן הממסד. ממצאיו התקבלו, על כן, ביתר אמון מממצאיו של פול ברוקה.
במרוצת השנים התחדדה התמונה הקלינית של הפרעות אלה. מאפייניה של הפרעה מן הסוג של ברוקה הם קשיים או אף חוסר אפשרות ליישם את כללי התחביר. יכולתו של החולה לנסח משפטים מצטמצמת. יש גם הפרעות בהיגוי, ומה שאופייני מאוד – כושר ההבנה של החולה עולה במידה ניכרת על כושר הביטוי שלו. הוא מסוגל לחזור על מלים או לספור יותר בקלות מאשר לדבר באופן ספונטני. בשנים האחרונות התגלו גם קשיי הבנה בחולים מן הסוג של ברוקה. התברר, שגם תהליך ההבנה שלהם, כמו תהליך ההבעה, הוא בלתי־תחבירי ושהם נשענים על סמנטיקה, כלומר, על המשמעות ועל ההקשר, יותר מאשר על המבנה התחבירי בתהליך ההבנה.
איך בוחנים את תהליכי ההבנה של חולה שאין לו כושר דיבור? התשובה היא, שחולה מטיפוס ברוקה אינו נעדר כושר דיבור לחלוטין. הוא מסוגל להעביר לשומע במשפטים קצרים, לעתים אפילו במלים בודדות, תכנים לא־מעטים. יתר על כן, קיימים מבחנים לא־מילוליים להבנה: הנבדק מתבקש לסדר קלפים מצוירים על פי סדר הגיוני או להצביע על קלף מסוים מתוך רצף, בהתאם להוראות הבודק. יכולתו לבצע את המשימה מעידה על הבנת ההוראות. בדרך זו אפשר לבחון אילו סוגי הוראות הוא מיטיב להבין ובאילו הוא מתקשה. חולה עם אפאזיה מן הסוג של ברוקה מיטיב להבין משפטים בודדים, אפילו הם ארוכים, אך מתקשה ברגע שיש שעבוד של משפט למשנהו. ההוראה “שים את הקלף הירוק משמאל לקלף הצהוב” תובן בקלות, ואילו המשפט “קח את הקלף אשר נמצא מימין לקלף הצהוב” – יעורר קושי, בגלל מלת היחס “אשר”, המשעבדת את חלקו השני של המשפט לחלקו הראשון.
כיום סבורים, שהאזור המצחי של קליפת המוח מופקד על פעילויות התכנון שאנו יוזמים. לכן אצל חולים מטיפוס ברוקה, שהמנגנון המצחי שלהם המווסת את הדיבור נפגע, מתגלים קשיים בייזום דיבור וכן בתכנון משפטים וביצירה ופענוח של מבנים תחביריים. עם זאת, אזור ברוקה נמצא בחלק האחורי של האונה המצחית, ועל כן הפגיעה בו אינה מלווה בשינויים במבנה האישיות, האופייניים לפגיעות מצחיות קדמיות יותר בקליפת המוח.
דיבור חסר משמעות
לעומת חולה מן הטיפוס של ברוקה, מדבר חולה האפאזיה מן הסוג של ורניקה בשטף, ללא הפרעות בהיגוי. שטף הדיבור שלו אף עולה לעתים על זה של דובר נורמלי. הוא עלול להיות בלתי־מובן, עקב החלפת מלים, ללא קשר תוכני. יש בדיבורו של חולה זה גם צירופי הברות הנראים כמלים, אך אינם מלים בעלות משמעות. הוא נוטה להשתמש בביטויים כלליים, חסרי תוכן ספציפי ובמבנים תחביריים משובשים, מחוץ לכל הקשר הגיוני, כלומר, ללא מובן ומשמעות.
דיבורו של החולה מטיפוס ברוקה הוא אמנם מוגבל ומצומצם, אך הוא אינפורמטיבי, בהיותו מורכב רובו ככולו ממלות תוכן. למעשה הוא מעביר מידע רב בסגנונו הטלגרפי. לעומתו, החולה מטיפוס ורניקה אינו מעביר כל מידע, למרות שטף הדיבור שלו, או שהוא מעביר מידע מוגבל ומועט בלבד. חולה ורניקה מתקשה לחזור על מלים, כשהוא מקבל הוראה לעשות כך, ורמת ההבנה הכוללת שלו נופלת במידה ניכרת מזו של חולה ברוקה. הוא מגיב לעתים קרובות על עצם הפנייה אליו ולא על תוכנה. זה בולט במיוחד כאשר מדברים אליו בשפה שאינו מכיר. הוא מגיב אז כפי שהיה מגיב על פנייה בשפה שהוא שולט בה, כלומר, בשטף מילולי סתמי, שיש לו רק המנגינה של דיבור בעל משמעות.
החולה מטיפוס ברוקה מודע לבעייתו. הוא יודע שהוא מתקשה לדבר, וסובל מכך. אפילו בשלב ראשוני ניכרת בו מודעות לבעיה. הוא נמצא בבית־חולים לאחר שבץ מוחי ואינו מסוגל להוציא הגה מפיו, אבל הבעותיו מעידות על ייסוריו ולא פעם הוא בוכה. לעומתו, החולה מסוג ורניקה, שלקה בשבץ באזור הרקתי, אינו מודע למצבו. דיבורו השוצף אינו מובן לסובבים אותו והוא אינו מבין את דבריהם. רק מאוחר יותר, כאשר מתחיל שיפור במצב הפיסיולוגי של המוח, הוא מתחיל להיות מודע לבעיה.
האם חולים, שאינם מסוגלים להתבטא באופן מילולי, יכולים למצוא לעצמם דרכי ביטוי אחרות, למשל בכתיבה? האפאזיה היא הפרעה לשונית, ומשמעות הדבר, שבמידה זו או אחרת נפגעים כל המרכיבים של התפקוד הלשוני: הדיבור, הבנת הדיבור, הקריאה והכתיבה. אם ההפרעה היא רק בדיבור ואילו הכתיבה תקינה לחלוטין, יש ספק אם המקרה הוא אפאזיה. אין פירוש הדבר, שמידת ההפרעה צריכה להיות זהה בכל המישורים. יש חולים שיכולת הכתיבה שלהם טובה מיכולת הדיבור ומאפשרת להם תקשורת יעילה יותר. ייתכן שהדבר נובע מכך, שבכתיבה אין בעיית ההיגוי מתעוררת. חולה מטיפוס ברוקה לוקה לעתים גם בשיתוק ובפגיעות מוטוריות, ודווקא ידו הימנית היא הנפגעת. אולם הוא יכול לכתוב ביד השמאלית, הפחות מיומנת.
לחולה מטיפוס ורניקה אין הפרעות מוטוריות, משום שהאזור הרקתי שנפגע אינו מעורב בתהליכים מוטוריים. על כן הוא לא יתקשה לקחת עט בידו ולכתוב דבר־מה, אבל קשיי המשמעות האופייניים לדיבורו יופיעו גם בשעת הכתיבה. גם כאן יכולים להיות הבדלים ברמות הנזק של תהליכי הדיבור והכתיבה אצל חולים שונים.
תורת המרכזים והחיבורים
התגליות של ברוקה ושל ורניקה תרמו לחיזוק ההשקפה הגורסת שהמוח, לרבות קליפת המוח, מורכב ממרכזים. הנוירולוגים של סוף המאה ה־19 ניסו לגלות מרכזים ספציפיים האחראים לפעולות נוספות, כגון קריאה וכתיבה. ורניקה חשב, שהמרכזים הם המקומות שבהם נוצרים הדימויים. את הדימויים המוטוריים הקשורים בפונקציה הלשונית מיקם במרכז של ברוקה, ואילו את הדימויים התחושתיים־שמיעתיים מיקם באזור הרקתי הקרוי כיום על שמו. ורניקה לא הסתפק במונח “מרכז” ולא חשב שאת כל התהליכים של הפעילות הלשונית אפשר לבאר על ידי גילוי מרכזים מתאימים. הוא היה תלמידו של האנטומאי והפסיכיאטר מאיינֶרט, שהגה את רעיון החיבורים (קונקציות) בין המרכזים השונים. ורניקה ומאיינרט ראו את המוח כמעין רשת טלפונים מסועפת, אשר בה פועלים מרכזים תפקודיים, הקשורים זה בזה בחיבורים ארוכים וקצרים, בהתאם למיקומם. הפגיעות בתפקודה של מערכת זו יכלו להיות משני סוגים: פגיעות במרכזים או פגיעות בחיבורים שביניהם. ורניקה העלה השערה הניתנת לאימות קליני, ואשר יכלה לחזק את סבירות התיאוריה שלו. הוא ניבא את קיומה של אפאזיה שלא נצפתה עד אז, הנובעת מפגיעה בחיבור שבין המרכז הנקרא על שמו לבין מרכז ברוקה. אם אפאזיה כזאת, אפאזיה של הולכה, אכן קיימת, הרי החולה בה אינו מתקשה בהבנה או בדיבור, משום שהמרכזים האחראים לכך לא נפגעו. מה שייפגע אצלו הוא הקשר בין תפקודים אלה: הוא לא יהיה מסוגל לחזור על מלים ששמע כשיקבל הוראה מתאימה. בשנים שלאחר מכן הצביעו ממצאיהם של חוקרים שונים על כך, שאפאזיה כזאת אכן קיימת, אבל פרטיה עודם שנויים במחלוקת.
יש להבין את הראייה המבנית של מאיינרט ושל ורניקה על רקע התפיסות הפסיכולוגיות ששלטו אז בכיפה. בשעה שוורניקה ערך את מחקריו, ייסד וונט (Wundt) את אסכולת הפסיכולוגיה הניסויית שלו. וונט הבחין בין תפקודים פסיכולוגיים בסיסיים – התחושות, ובין התפקודים העליונים, כגון התפיסה (פרצפציה) והחשיבה, שנוצרו לדעתו על ידי חיבורים או אסוציאציות בין התפקודים הנמוכים יותר. דגם זה היה אנאלוגי להשקפה בדבר המרכזים הקשורים ביניהם בקווי חיבור.
המודל המציג את המוח כרשת של מרכזים וחיבורים ידע גלגולים שונים, אך לא עבר מן העולם. בראשית המאה הזאת התגלו ונחקרו הפרעות הקשורות בחוסר יכולת לבצע פעילויות מוטוריות מסוימות, הפרעות הקרויות בשם הכולל אפרקסיה. מניחים, שהן נגרמות בגלל נתק בחיבורים שבין המרכזים הקולטים, התחושתיים, לבין המרכזים המבצעים, התנועתיים. בשנים האחרונות צידר הנוירולוג היהודי־אמריקני, נורמן גשווינד, במודל של תסמונות נתק, להבנת סדרה של תסמונות קליניות, בכלל זה חלק מתופעות האפרקסיה.
הגישה השלמותית
ברם, גם בסוף המאה ה־19, כשתפיסות אלה עמדו בשיא עוצמתן, קמו מערערים עליהן. נמצאו נוירולוגים שכפרו ברעיון, שכל אתר ואתר בקליפת המוח אחראי לתפקוד ספציפי ושפגיעה באתר מסוים תשבש את התפקוד שאתר זה אחראי לו, בלי לפגוע באחרים. נוירולוגים אלה נמנו עם האסכולה השלֵמותית, ההוליסטית, שראתה בקליפת המוח כולה איבר הפועל כיחידה שלמה, ואשר פגיעה בכל חלק מחלקיו תגרום לפעילותו הכוללת נזק דומה. מהי הפעילות הכוללת של קליפת המוח, על פי השקפה זו? לֶשלי, מגדולי הנוירופיסיולוגים הנסיינים, ראה את הלמידה כפעילות כוללת כזאת. לגבי גולדשטיין, הקלינאי, היתה זו יכולת ההפשטה והמיון, יכולת הקטגוריזציה.
לשלי, שפעל משנות ה־20 ועד שנות ה־50 של המאה הנוכחית, ערך ניסויים רבים בעכברים ובחיות אחרות. שיטותיו היו קפדניות ומדויקות. הוא בחן את יכולתם של עכברים להיחלץ ממבוכים בעלי דרגות מורכבות שונות ולהגיע למזון. יכולת זו ייצגה לגביו את כושר הלמידה של חיית הניסוי. מסקנתו היתה, שיש מתאם בין דרגת המורכבות של המבוך שממנו מצליחה חיית הניסוי להיחלץ, לבין כמות המוח שנכרתה מגולגלתה, ושאין מתאם כזה עם האתר המדויק שבו בוצעה הכריתה. ממצא זה אינו מתיישב עם המודל של רשת הטלפונים.
גולדשטיין בדק חיילים גרמנים רבים שנפגעו בראשם מכדורים ומרסיסי פגזים במלחמת־העולם הראשונה. הוא מצא ליקוי אופייני לכולם, שנבע מעצם הפגיעה ולא היה קשור במיקומה במוח: אבדן יכולת ההפשטה, כלומר, היכולת להתייחס לעצם ספציפי כמייצג של קטגוריה מסוימת. אנשים שאיבדו את יכולת ההפשטה אינם יכולים למצוא את המשותף העיקרי בין שני עצמים שונים, למשל, לראות בשולחן ובארון דוגמאות של הקטגוריה “רהיט”. הם אינם מבחינים בעובדה, שלמרות השוני בצורה, בצבע ובחומר, שייכים שני העצמים לאותה קבוצה של אובייקטים, אלא תופסים כל דבר בייחודו, בנסיבות המוחשיות שבהן הוא נמצא. במבחן מיון של עצמים, עלול חולה הלוקה בפגיעה מוחית לסווג בקבוצה אחת תפוח, צלחת וסכין, ולא להבחין בקשר שבין תפוח לפירות אחרים.
גולדשטיין הסיק מממצאים אלה, שכושר ההפשטה ויכולת הסיווג הם הפעילות האופיינית של קליפת המוח כולה, וכי פעילות זו נפגעת כל־אימת שנגרם נזק לקליפת המוח, יהיה מיקומו אשר יהיה. הדגשת ההיבט המוחשי והקונקרטי, ההופכת כל עצם לקטגוריה בפני עצמה, אינה רק פגיעה בכושר האינטלקטואלי. היא מאפיינת את התנהגותו הכוללת של אדם הסובל מפגיעה מוחית, ומשמשת לו מעין מנגנון הגנה בפני מצבים חדשים ובפני משימות שאין הוא יכול להתמודד אתן. במצבים חדשים כאלה מופיעה אצל החולה תגובה, שגולדשטיין כינה אותה “תגובה קטסטרופלית”: התפרצות רגשית על רקע תחושה של אי־יכולת להתמודד עם המשימה. גם תגובה זו, כמו איבוד כושר ההפשטה, מאפיינת, לדעת גולשטיין, את כל החולים הלוקים בפגיעות מוחיות.
כשם שוורניקה ומאיינרט הושפעו מן הפסיכולוגיה הניסויית של וונט כאשר הציגו את המוח כמערכת של חיבורים ומרכזים, כך הושפעו לשלי וגולדשטיין מן הגישה הפסיכולוגית של ורטהיימר, קלר וקופקה, גישת התבנית או הגשטאלט, שנתחזקה בשנות ה־30. הגשטאלט התעמק ביחס שבין החלק לשלם, בין העצם לסביבה, בין הדמות לרקע. מה מאפשר להכרתנו להבחין ביניהם? את התשובה אי־אפשר לחפש בנתונים ספציפיים של הדמות לעומת הרקע כגון חדות, בהירות, מרכזיות וכדומה. אנשי הגשטאלט הוכיחו זאת בעזרת תמונות, שבהן יש חילופי תפקידים בין הדמות לבין הרקע כפעם בפעם, על פי אופן ההסתכלות. נמצא, שהיחס בין דמות לרקע תלוי בתפיסה הכוללת של התבנית ולא בתכונות הפרטים השונים המרכיבים אותה. השלם הוא יותר מסכום חלקיו. תכונותיו אינן פועל יוצא מתכונות החלקים, הן נתרמות כביכול על ידי מוחו של הצופה. המוח הוא המארגן את החלקים לשלם, לתבנית, והוא עושה זאת בהתאם לחוקים מוּלָדִים. ממצאים אלה ודומיהם הצביעו על כך, שאין להבין את פעילות ההכרה כהצבר של פעילויות בסיסיות פשוטות, שכן מה שמייחד אותה הוא דווקא הרמה הכוללת, שאינה נובעת מהפרטים החלקיים.
מה הקשר בין יכולת ההפשטה לבין היכולת ליצור תבנית, על פי הגשטאלט? כדי להגיע להפשטה צריך לתפוס את העצם בשלמותו ולבודד אותו מן הרקע הספציפי שבו הוא נמצא. ההיצמדות לקונקרטי אינה מאפשרת זאת. לכן העדר יכולת ההפשטה כרוך גם בהעדר היכולת להבחין בין דמות לרקע.
על פי השקפתו של גולדשטיין, ההפרעה הלשונית באפאזיה היא ביטוי של הפרעה בסיסית בתפקוד המוח. חולה האפאזיה, שאינו יכול לכנות דברים בשמם – תופעה שכיחה הנקראת אנומיה – נכשל מפני שהעצם אינו מייצג לגביו קבוצה, קטגוריה. השפה מבוססת על כך, ששם העצם “שולחן” אינו מייצג שולחן מסוים קונקרטי, אלא מבטא את שייכותו של העצם הנידון לקבוצה מופשטת של עצמים בעלי מכנה משותף – ה"שולחניות".
אפשר להניח, שמבחינתו של גולדשטיין ההבדלים בין סוגים שונים של אפאזיה הם שוליים. התופעה החשובה היא ההפרעה בתפקוד מנגנוני הביטוי וההבנה ולא אופיה הספציפי. גולדשטיין לא טען שקליפת המוח כולה מעורבת במידה שווה בתהליכי התפקוד הלשוני, אך מיקם את הנזק הגורם לאפאזיה באזור רחב, בניגוד לברוקה ולוורניקה.
השקפות מודרניות דינמיות
אחד הניסיונות החשובים שבאו ליישב בין הממצאים המצביעים על פעילות ייחודית של אתרים שונים במוח לבין הממצאים המנוגדים, שעל פיהם פועל המוח כאיבר שלם, בלתי־ניתן־לחלוקה, נעשה בידי אלכסנדר לוריא, נוירולוג ופסיכולוג יהודי־סובייטי, שהתבסס במחקריו על חומר תצפיתי עצום, שנאסף בטיפול בנפגעים רוסים במלחמת־העולם השנייה. לוריא סבר, שהקשיים במודלים הקלאסיים נובעים מליקויים בהגדרת המושג “תפקוד” ובהבנה מוטעית של סוגי התפקוד השונים. מבחינה זו הוא מייצג זרם דינמי, גישה הרואה במוח מערכת הנתונה לשינויים תמידיים. בגישה הדינמית יש יסוד שלמותי, הוליסטי, שהרי המערכת הולכת ומשפרת את תפקודיה, ומנסה להתמודד כיחידה אחת עם ליקויי התפקוד שנגרמו לה עקב פגיעה. אולם המושג הבסיסי של לוריא, משמע, התפקוד או הפונקציה, מתממש בסופו של דבר על ידי מבנה מוחי מוגדר, שניתן למקמו באזורים שונים של קליפת המוח ושל המערכות התת־קליפתיות. מבחינה זו, יש בתפיסתו גם יסוד מיקומי, לוקליזציוני.
לוריא הבחין בין משימה מוּלֶדֶת, כגון הצורך של כל אורגניזם להתקשר עם בני מינו, לבין הדרכים שהוא נוקט לביצועה. המשימה הבסיסית אינה משתנה, אך הדרכים להשגתה יכולות להשתנות כדי להגיע לשיפור ולשכלול או בניסיון להתגבר על פגיעה מוחית. המשימה והדרכים שנוקט האורגניזם להשגתה מהוות, על־פי לוריא, מערכת תפקודית מורכבת.
נשווה זו לזו שתי פעילויות מנטליות: ספירה וחיבור מספרים. הספירה היא הבסיסית שבין השתיים ויש בה יסוד חיצוני מוטורי. פעולת החיבור נוצרת ממנה, לדעת לוריא, בעזרת תהליך של צמצום והפנמה. בשלבים הראשונים של לימוד פעולת החיבור אנו סופרים כדי להגיע לתוצאה. מאוחר יותר לומד המוח לצמצם את הפעולות הארוכות הנדרשות בשעת ספירה ובונה מתוכן פעולה של חיבור מיידי, שאיננה נעזרת במפורש בספירה. לכן, פגיעה בכושר הספירה תגרום גם נזק לכושר החיבור, ואילו אבדן הכושר לחבר במהירות אינו חייב להיות מלווה באבדן כושר הספירה.
אנו לומדים לקרוא על ידי ביצוע כמה תפקודים פשוטים יותר. אחד מהם הוא היכולת לזהות הברות ולצרף אותן בזו אחר זו למחרוזת צלילים. תפקוד אחר הוא זיהוי מיידי של המבנה הצורני של מלה שלמה, בלי לפרקה להברות. מיומנות הקריאה מבוססת על שליטה בו־זמנית במיומנויות פשוטות יותר, המופעלות בהתאם לצורך. כשאנו פוגשים מלה ארוכה, בלתי־מוכרת, אנו מנסים לפענח אותה כמחרוזת הברות־צליל. זהו תהליך אטי, המפריע לשטף הקריאה, אך מביא לתוצאה המבוקשת. מלים קצרות ומוכרות נקראות בעזרת המיומנות האחרת, כיחידות חזותיות שלמות. יוצא, שתפקוד הקריאה נוצר בהדרגה, על ידי שילוב, צמצום והפנמה של תפקודים פשוטים יותר, המתבצעים באזורים שונים, ולא בהכרח סמוכים, של קליפת המוח. פונקציית הקריאה מפלסת לעצמה כמה נתיבים חלופיים כדי להשיג את יעדיה, ואם ייפגע אחד הנתיבים, תוכל להוסיף ולפעול בנתיב האחר. ואמנם, חולים אחדים שנפגעו פגיעה מוחית מסוגלים לקרוא רק על ידי צירוף הברות, ואחרים – יכולתם מצטמצמת לזיהוי חזותי בלבד. הראשונים אינם מסוגלים לקרוא בשטף, ואילו האחרונים אינם יכולים לפענח מלים חדשות.
דוגמה מעניינת, המבליטה את קיומם של מנגנונים מן הסוג שהציע לוריא, אובחנה אצל חולים יפנים בעלי הפרעות לשוניות. ביפן נהוגים כמה מיני כתב, ששניים מתוכם, הקאנג’י והקאנה, נפוצים ביותר. הקאנג’י הוא כתב תמונות, ואילו הקאנה הוא כתב פונטי, דומה לשלנו. בין נפגעי המוח היפנים אפשר למצוא מי שאיבדו את הכושר לקרוא באחד משני מיני הכתב, ושמרו על היכולת לקרוא בכתב השני. איבוד הכושר לקרוא בכתב התמונות הקאנג’י, קשור בדרך כלל לפגיעות במחצית הימנית של קליפת המוח ואילו אובדן היכולת לקרוא בכתב הפונטי, הקאנה, קשור בפגיעות במחציתו השמאלית.
האם יש הוכחה לכך, שהתמחויות תפקודיות מן הסוג שתיאר לוריא מקבלות ביטוי אנטומי־פיסיולוגי במוח? לוריא היה קלינאי ולא נסיין, אך אפשר להביא בהקשר זה את העבודות המרשימות של הובל וויזל, שזכו בפרס נובל על מחקריהם באזור הראייה שבקליפת המוח. הם גילו באונה העורפית של חתולים יחידות זעירות המשתרעות לעומק כל שש השכבות שבקליפה, ונקראות על כן “עמודות”. על ידי שימוש במיקרואלקטרודות ובמיפוי מדויק גילו שני החוקרים, שעמודות שונות רגישות לכיווני אור שונים: יש עמודות המגיבות אך ורק לאור הבא במאונך, אחרות מגיבות רק לאור מכיוון אופקי, ויש עמודות המגיבות רק לאור בעל שיפוע מסוים. זוהי הוכחה להתמחות הפונקציונלית של חלקי קליפת המוח. עם זאת נראה, שהתמחות זו אינה הופכת כל עמודה למרכז נפרד על פי התפיסה הקלאסית, אלא משמשת מרכיב במכלול המממש את פונקציית הראייה.
השפעת המחשב על חקר המוח
גישתו של לוריא אינה המוצא היחיד מן הניגוד שבין הממצאים המצביעים על התמחות מקומית לממצאים המעידים על כך שהמוח מתפקד כיחידה שלמה ובלתי־מחולקת. בדור האחרון הושפע מחקר המוח השפעה עמוקה ממדעי המחשב ומהתפתחות טכנולוגיית המחשבים. המחשב הוא דוגמה בולטת לכך, ששתי מערכות זהות או כמעט־זהות מהבחינה המבנית, כגון שני מחשבים זהים, יכולים לבצע פעילויות שונות לחלוטין: אחד המחשבים יכול לשמש כבַקָר מערכת מעליות בבניין משרדים, ואילו השני, הזהה לו במבנהו, יכול לעסוק בפתרון בעיה חישובית, כגון מציאת מספר ראשוני חדש. אפשר לטעון על דרך האנאלוגיה, שמבנים אנטומיים־פיסיולוגיים דומים במוח יכולים לממש פונקציות מנטליות שונות לחלוטין. מכאן, שמשמעותו התפקודית של מיקרו־אזור בקליפת המוח נובעת לא רק מתכונותיו הייחודיות ומהחיבורים הקיימים בינו לבין אזורים אחרים בקליפה ובחלק הפנימי של המוח, אלא גם ממעמדו בתוך מערכת כוללת יותר, שהוא שייך אליה. דוגמה לתפיסה כזאת מוצאים בעבודתיו של הנוירופיסיולוג האמריקני בן דורנו מאונטקאסל.
מאונטקאסל התרשם מן העובדה, שעוברי קופים הם בעלי קליפת מוח אחידה עד ליום ה־110 להריון. רק אחרי כן מתפתחים החיבורים בין קליפת המוח לבין המערכות התת־קליפתיות ומסתמנים ההבדלים המוכרים בין האזורים השונים במוח הקוף. האחדות הבסיסית של קליפת המוח הצעירה הובילה אותו להשערה, שגם בשלבים הבאים מתפקד המוח כאוסף של יחידות דומות זו לזו (“מודולים”), וכי ההבדלים בין האזורים השונים נובעים בעיקר מן החיבורים המגיעים למודולים מן המערכות התת־קליפתיות וממודלים סמוכים. על פי תפיסה זו נקבעת התמחותו של המודול על ידי התפקיד המוטל עליו במסגרת האזור הכולל שאליו הוא שייך: אזור הראייה, אזורי ההבנה הלשונית, אזור השמיעה, או האזור התחושתי. השקפה זו יש לה גוון מחשֵבִי מובהק, שכן גם המחשב עשוי ממכלול יחידות זהות, המבצעות תפקידים שונים בהתאם למוטל עליהם על ידי המערכת המבקרת ובהתאם לחיבורים ביניהם לבין יחידות אחרות.
הדגם הזה של מאונטקאסל מבוסס על מחקרים אלקטרופיסיולוגיים, שבהם נשתלו מיקרואלקטרודות באזורים שונים במוחו של קוף ונרשמו התגובות לגירויים. יש בו פתרון לשאלת היחס בין תפקוד מוחי ספציפי לתפקוד מוחי כולל. לכל מיקרומודול יש תפקיד ספציפי, אבל הוא משועבד לתפקודו של המודול הרחב יותר שאליו הוא שייך. זה האחרון תלוי בתפקודו של מודול רחב עוד יותר. בעקבות מאונטקאסל הלכו חוקרים נוספים, ביניהם הובל וויזל, שגם הם אימצו את המונח “מודול” להסברת ממצאיהם. אולם, עד היום לא נמצאה הוכחה לכך, שאכן יש יחידות רקמה זעירות בקליפת המוח, שיש להן אופי עצמאי מוגדר, גבולות ברורים, ואשר יכולות להיחשב כיחידות יסוד, כמיקרומודולים סטנדרטיים של פעילות המוח. רק אצל זוחלים אפשר למצוא יחידות כאלה באזור הראייה, אולם הדבר נובע, ככל הנראה, מהאופי המיוחד של מנגנוני הראייה של יצורים אלה, שהוא בלתי־רציף, בניגוד למנגנון הראייה של היונקים.
המוח החצוי
ראיה לכך שחלקים דומים במוח יכולים לבצע פעילויות שונות לחלוטין אפשר למצוא בהבדלים שבין שתי ההֶמִיספֶרות (החצאים) של קליפת המוח. נמצאו אמנם הבדלים במבנה הרקמות של שתי ההמיספרות, אך לא ידוע מה משמעותם התפקודית. קיים מצבור גדול של תצפיות המעיד, ששתי ההמיספרות הן בעלות תפקוד מנטלי שונה. הקשר בין ממצאים אלה לבין ההבדלים האנטומיים שנתגלו בין המחציות אינו ברור די הצורך. אחת הטענות היא, שההבדלים התפקודיים אינם נובעים מהבדלים במבנה האנטומי, אלא מגורמים אחרים, שאין להם לכאורה ביטוי במבנה, בדומה להבדל בין שני המחשבים שבדוגמה.
כיצד נחקרו ההבדלים התפקודיים בין שתי ההמיספרות? לאנשים נורמלים הוצגו משימות נפרדות לכל אחת משתי המחציות. למשל, על ידי העברת מסרים שונים בו־זמנית בשתי האוזניים. נחקרו גם אנשים בעלי פגיעות מוחיות באחת משתי ההמיספרות, כתוצאה משבץ מוחי, מגידול, מחבלה בראש וכדומה. מחקר מיוחד ומקיף נעשה בקבוצת אנשים שלקו בצורה קשה של מחלת הנפילה, אפילפסיה, הנובעת כנראה מפעילות חריגה של תאי המוח. אצל מרבית החולים במחלת הנפילה אפשר להשתלט על ההתקפים בעזרת תרופות ולהגיע לכך, שהם יוכלו לנהל אורח־חיים תקין. אולם, יש מיעוט שאינו מגיב לתרופות, ובתוכו התגלו אנשים שהיו להם התקפים ממושכים ומסוכנים. לחולים אלה נשקלו טיפולים חלופיים, לרבות ניתוח מיוחד, שנועד לשחרר אותם במידת האפשר מגילויי המחלה. ניתוח זה בוצע ב־20 השנים האחרונות בכמה עשרות חולים, והוא כלל ניתוק חלק גדול מן הסיבים המחברים את שתי ההמיספרות, במטרה להגביל את הפעילות האפילפטית להמיספרה אחת בלבד.
זמן רב סברו הרופאים, כי לגוש הסיבים המקשר בין שתי ההמיספרות אין תפקיד מיוחד ועל כן הניחו, כי הניתוח המנתק אותו יועיל לחולים מהסוג הנזכר, בלי שיביא לתופעות לוואי שליליות קבועות. אולם מעקב מעמיק יותר שעשו חתן פרס נובל רוג’ר סְפֶּרִי מהמכון הטכנולוגי של קליפורניה, ושותפיו, ביניהם ערן זיידל הישראלי, העלה תמונה מדהימה. לחולים שנותחו יש שדֵה ראייה חצוי אנכית. אם מוצגת להם תמונה מכיוון ימין והיא נגלית למחצית הימנית של שדה הראייה, הם יכולים להכירה ולזכור אותה בכל פעם שתוצג מכיוון זה. אולם אם התמונה תוצג כעבור כמה שניות מן הצד השמאלי, לא יכירו אותה ויתנהגו כאילו ראו אותה בפעם הראשונה. הוא הדין גם לגבי חושים אחרים. חפץ אשר חולים אלה ממששים ביד שמאל, יוכר על ידם כשיתבוננו בו בחלק השמאלי של שדה־הראייה, אך לא יוכר אם יתבוננו בו בחלק הימני. הם גם לא יזהו את העצם, אם ימששו אותו כעבור רגע ביד ימין. התברר, שאותם אנשים יכולים לקרוא ולהבין מידע מילולי רק כשהוא נמצא בחצי הימני של שדה הראייה, כלומר, כאשר הוא נקלט בהמיספרה השמאלית של מוחם (יש הצלבה בין מקור התחושות לבין הצד המוחי הקולט אותן). בצד שמאל של שדה הראייה אין להם כושר קריאה סביר. יתר על כן, אנשים אלה מסוגלים לבטא מילולית רק חוויות ותחושות שהגיעו למחצית המוח השמאלית. על חוויותיהם ותחושותיהם במחצית האחרת אפשר ללמוד רק ממבחנים לא־מילוליים, כגון זיהוי תמונות או עצמים על־ידי הצבעה. מכאן, שההמיספרה הימנית של מוחם אינה בעלת כושר לשוני מפותח.
הניתוח גרם לניתוק הקשר בין התכנים הקשורים לכל אחת מההמיספרות. למעשה, היו לכל מנותח שתי מערכות אישיות נפרדות, שלכל אחת מהן היו רשמים, תחושות, זיכרונות וחוויות רגשיות משלה. המנגנונים המוטוריים היו משותפים לשתי המערכות, והחולים דיווחו על פעולות מפתיעות שביצעו מבלי שיכלו להסביר לעצמם את פשרן. ההפתעה נבעה מכך, שהיוזמה לפעולה באה מן ההמיספרה הנגדית לזו שדיווחה.
המחצית הימנית, הנעדרת כושר לשוני, התגלתה כבעלת יכולת טובה לתפיסה חזותית כוללת. היא מיטיבה לזהות תמונה מוכרת מתוך שורת תמונות נתונה ומבצעת זאת ביתר יעילות וזריזות ממחצית המוח השמאלית. להמיספרה הימנית יש יתרונות נוספים. היא מיטיבה לאמוד את קוטרו של מעגל על פי קטע קטן של קשת, לזהות תמונה על פי חלק מתוכה, להתאים עצמים לתבניות שבהן יצקו אותם, לזהות תמונות שונות של אותו אדם או של עצם שצולם מכיוונים שונים. עובדות אלה הפריכו את הדעה הקודמת, שהתבססה בעיקר על מבחנים ועל דיווחים מילוליים, ושעל פיה מחצית המוח הימנית היא אילמת, חסרת חוויות ורגשות ומפגרת בהתפתחותה האינטלקטואלית ביחס למחצית השמאלית. כיום סבורים, ששתי המחציות הן בעלות כשרים אינטלקטואליים, הכרתיים ורגשיים שקולים, ושהעליונות של המחצית האחת על פני האחרת היא נתון אישי, הקשור בתורשה, במין, בהתפתחות ואולי אפילו בהשפעת גורמי הסביבה.
אצל חלק קטן מהחולים, כחמישה אחוזים, היה חילוף תפקידים בין המחציות ביחס לחולים האחרים, כלומר, התפקודים הלשוניים היו ממוקמים אצלם דווקא בהמיספרה הימנית, ויכולת הקריאה הופיעה בהתאם לכך, בצד השמאלי של שדה הראייה. חולים אלה היו איטרים, אבל לא אצל כל האיטרים שנותחו הובחן חילוף דומה. היו חולים ספורים, שאצלם לא אובחנה התמחות בולטת של מחציות המוח כאצל שאר החולים.
נורמן גשווינד גילה שאצל רוב העוברים לאחר הפלה, אזור האונה הרקתי, השמאלי, הקשור לשפה, מפותח יותר מאשר המקום המקביל לו באונה הרקתית הימנית. קיימים אפוא הבדלים אנטומיים בין שני חצאי המוח כבר בתקופה העוברוּת. אולם כאשר ילד צעיר, נאמר בן ארבע, נפגע במחצית השמאלית של מוחו ולוקה בהפרעות בדיבור, נמצא במקרים רבים שהתופעה חולפת כעבור זמן מה, מבלי שהאזור הנפגע החלים. אצל ילד מבוגר יותר, כבן שתים־עשרה, הפרעה כזאת אינה חולפת בנקל. ההסבר המקובל הוא, שהבדלים אנטומיים אמנם קיימים, אך בגיל צעיר עדיין יש למוח אפשרות לבצע פיצוי ואולי להעתיק את מנגנון התפקוד המילולי מן המחצית הפגועה לאחרת. עדיין לא ברור, אם תהליך הפיצוי הוא ביולוגי או תפקודי בלבד. לא ברורה גם מידת יעילותו. יש עדויות לכך, שילדים שלקו בקשיי דיבור בגיל צעיר בגלל פגיעה מוחית ואחר־כך התגברו עליה ודיבורם התקין חזר, לא השתחררו כליל מן הבעיה הלשונית. בגיל בית־הספר נדרשו לפתח מיומנויות לשוניות חדשות, קריאה וכתיבה, ואז התברר שהם מתקשים בהשוואה לילדים רגילים.
החולים שאצלם הופרדו שתי ההמיספרות של קליפת המוח מעוררים סוגיה נוספת: איזו מערכת אחראית לסינתזה בין שתי המחציות וליצירת אותה תמונת־עולם אחדותית שאנו רגילים בה והמאפשרת לנו להכיר אדם המופיע בצד שמאל, גם אם ראינו אותו קודם לכן רק בהופיעו מצד ימין? מה שנפגע אצל חולים אלה הם החיבורים בין שני חצאי הכדור. האם יש להסיק מכך, שחיבורים אלה הם היוצרים את הסינתזה? הרי זו היתה דרכם של ברוקה ושל ורניקה: הם ייחסו את הפגיעות המיוחדות בכושר הדיבור של חוליהם לאותו אזור בקליפת המוח, שהוכר אצלם כאזור פגוע. במקרה של הפרדת מחציות הכדור, יסכימו רק מעטים למסקנה כזאת. ברור, שהחיבורים בין מחציות המוח הכרחיים ליצירת הסינתזה, אבל קשה להניח, שהם האתר שבו היא נוצרת. הגיוני יותר להניח, שביצירת הסינתזה משתתפים קליפת המוח כולה או חלקים גדולים ממנה, תוך ניצול החיבורים שבין שתי מחציות הכדור. אם כך, ייתכן שגם המרכזים של ברוקה ושל ורניקה אינם האתרים הספציפיים שבהם מתבצעות הפונקציות הדקדוקיות והסמנטיות של הכושר הלשוני, אלא הם אתרים הכרחיים לתקינותן של פונקציות אלה, שבביצוען משתתפים גם אתרים רבים נוספים.
תנועה, קשב וראייה
אחת הבעיות המרתקות והקשות בחקר המוח היא בעיית ייזום התנועה: כיצד מתרחש המעבר מהחלטה מנטאלית להרים יד, אל פעולת שרירי הכתף, הגב והמרפק, הגורמים ליד להתרומם? הנוירולוגים הקלאסיים מצאו במחקרים בבעלי־חיים, כי בקליפת המוח קיים אזור שבו מוצג הגוף מבחינה תחושתית ואזור מקביל של תצוגה מוטורית. יש עדויות ברורות לכך, שגם באדם קיימים שני אזורים אלה, שהם מעין אדם בזעיר־אנפין, על כל חלקיו, אם כי בפרופורציות שונות מאלו שבגוף עצמו. כפות הידיים והאצבעות, למשל, מיוצגות על פני שטח גדול יותר משטחן היחסי בגוף. במשך זמן רב שלטה ההשקפה, כי אזור התנועה בנוי מיחידות זעירות וצפופות, שכל אחת מהן מייצגת שריר או קבוצת שרירים ספציפית, שאותם היא מפעילה בהתאם לצורך. כשאנו רוצים להרים את היד, ניתנת פקודה ליחידות המתאימות באזור התנועה, והן משגרות את האותות הדרושים ליעדיהם לאורך מסלול מוגדר.
בשנים האחרונות הצטברו ראיות לכך, שההשקפה הזאת פשטנית מדי. במחקרים בקופים התגלה, כי יחידות מסוימות באזור התנועה שבקליפת המוח פעילות כאשר הקוף תופס זרעונים בעזרת האגודל והאצבע, אך לא כאשר האגודל והאצבע משתתפות עם שאר האצבעות באחיזת כדור. מצב זה אינו ניתן להסבר על פי המודל הקודם. גם תצפיות קליניות חיזקו את הדעה, שהמנגנון היוזם והמווסת את התנועה מורכב יותר משסברו תחילה, וכי אזורים שונים בקליפת המוח ובתחום התת־קליפתי נוטלים בו חלק.
כיום נוטים הנוירולוגים לאמץ השקפה שהוצעה כבר במאה שעברה על ידי יולינגְז ג’קסון, מאבות הנוירולוגיה המודרנית. על פי השקפה זו מארגן המוח דפוסים משולבים של תחושה ותנועה בהתאם לניסיון ולהרגל, בדומה לתהליכי הצמצום וההפנמה שתיאר אלכסנדר לוריא. כל דפוס או דגם כזה מתבטא בצורה כלשהי בקליפת המוח ובמסלולים העצביים המוליכים ממנה אל השרירים. התוצאה היא, שיחידות מוחיות שונות יכולות להפעיל אותו שריר בהתאם לדפוס התנועתי, כמו במקרה של הקוף. אחיזת כדור אינה מחייבת דיוק בתפעול האצבעות, ואילו אחיזת זרעון בשתי אצבעות מחייבת דיוק רב. שתי הפעולות שייכות לדפוסים תנועתיים שונים, ועל כן מעורבוֹת בהן יחידות שונות של קליפת המוח. יתר על כן, שתי הפעולות גם יחד מחייבות משוב של תחושת האצבעות, ועל כן אין היחידות המתאימות בקליפת המוח בעלות אופי תנועתי טהור, ואינן ממוקמות בהכרח ברציפות טופוגרפית.
בעיה אחרת, הזוכה בשנים האחרונות לדיון נרחב במחקר, היא בעיית תשומת־הלב או הקשב. עלינו לסווג כל העת את הגירויים המגיעים מן החוץ ולקבוע, איזה מהם מחייב עיון נוסף ועל איזה אפשר לעבור לסדר־היום. כמות הגירויים המגיעה בכל רגע גדולה מאוד, ואין זה מתקבל על הדעת שאנו מבצעים את המיון על ידי בחינת כל אחד מהם בנפרד. יש סימנים רבים לכך, שאנו מארגנים את תשומת־הלב באמצעות מבנים שלדיים או דגמי־יסוד, שמספרם אינו רב. אנו מסוגלים למיין כל גירוי לדגם היסוד שלו, כגון “רעש רחוב”, בלי לעמוד על מהותו המדויקת ולקבוע את חשיבותו בהתאם.
אחד התחומים שבהם נחקרו הדגמים הבסיסים שבאמצעותם מתארגנת תפיסתנו בפירוט, הוא תחום הראייה. ניתוח של השלבים היסודיים שבהם מתבצע תהליך ההכרה החזותית נערך בידי דיוויד מאר, פרופסור למדעי המחשב במכון הטכנולוגי של מסצ’וסטס, שהקדיש שנות מחקר רבות לנוירופסיכולוגיה של הראייה. מאר מבחין שלושה שלבים בתהליך עיבוד המידע, הכרוך בתפיסה החזותית. בשלב הראשון, נוצרת הצגה דו־ממדית של שדה־הראייה, המיועדת לשמש בסיס לשלבים הבאים. הצגה זו נעשות במונחים של עוצמות אור וצל, החזר, שקיפות ועוד. השלב השני הוא יצירת מה שמאר מכנה “תרשים שניים וחצי ממדי”, אשר בו מתוספים לתרשים הדו־ממדי נתוני עומק, שיפוע, הגדרת משטחים, הבחנה בין עצמים ועוד. התרשים השניים וחצי ממדי מיוצג עדיין מנקודת מבטו של הצופה, כמו התרשים הדו־ממדי. בשלב השלישי נוצר התרשים התלת־ממדי, והוא מוצג במערכת הצירים של העצם הנחזה ולא של הצופה החוזה בו. זהו השלב המאפשר לזהות אותו עצם כשמסתכלים בו ממרחקים שונים ומכיוונים שונים, ואפילו כשהוא מוסתר בחלקו בעצמים אחרים.
מאר יצר את מה שהוא מכנה “מודל חישובי” של תהליך הראייה, על ידי שילוב של מחקרים בכמה רמות: נתונים אנטומיים ופיסיולוגיים על היחידות המשתתפות בתהליכי הראייה בקליפת המוח ודרך תגובתן, נתונים פסיכולוגיים על תפקוד הראייה אצל אנשים בניסויים מבוקרים, ומידע שנוצר מתוך מאמץ לבנות תכניות מחשב, אשר ידמו את ביצועי מערכת ההכרה החזותית, תוך שהן מקבלות אותם נתוני קלט המגיעים לעין הרואה.
חוקר אחר, שהמתמחה בנוירופיסיולוגיה של הראייה ובעיקר בבעיית ראיית הצבעים, הוא ס"מ זֶקִי. במאמר שהופיע לאחרונה מספר זקי, שבעבר נטה לייחס את ראיית הצבעים לכושרו של המוח לנתח את הצבעים המגיעים אל מנגנון הראייה מן העולם החיצוני, אולם ממצאים רבים הביאו אותו לשנות את דעתו. כיום נראה לו, שמערכת העצבים קולטת מן החוץ רק נתונים גולמיים, כגון כושר החזרת האור של משטחים באורכי גל שונים, ומעבירה אותם למוח. הצבעים הם תבניות שמקורן במוח עצמו, ושעל פיהן הוא מארגן ומפרש את המידע הגולמי, בהתאם לצופן משלו. יוצא, שצבע אינו תכונה של המציאות החיצונית, אלא של המוח הקולט אותה. מסקנה זו של זקי אינה מקובלת על כל העוסקים בנושא.
בהשפעת מדעי המחשב משתמשים הנוירופסיכולוגים במונח אלגוריתם לציון התהליכים שמבצע המוח, כדי למיין את הגירויים על פי תבניות הדגם, וכדי לנסח השערות ופריטי מידע לעדכון תמונת־העולם שלו. מהם אותם אלגוריתמים, היכן הם מתבצעים, האם הם טבועים בנו מלידה או שהם בעיקרם פרי לימוד וניסיון – שאלות אלה עומדות כיום במרכז המחקר בנוירופסיכולוגיה של המוח.
במחצית הראשונה של המאה ה־14 חי בסין הנזיר הטאואיסטי צ’אנג סאן־פן. טאו משמעו – דרך, הרמוניה עם השמים ועם והארץ. ספר־היסוד הטאואיסטי, טאן טה־קינג, פותח במלים: “הטאו שאפשר להגדירו אינו הטאו האמיתי”. צ’אנג למד איגרוף בכף־יד פתוחה במנזר שאו־לין, ששימש בזמנו מרכז לטכניקת מלחמה זו. הוא שינה את תנועות האיגרוף והתאים אותן לעקרונות הטאואיזם – רכות וכניעות: “שָקט כמו ההר, זורם כמו הנהר הגדול”.
שיטתו של צ’אנג סאן־פן נקראה טאי־צ’י־צ’ואן, כלומר האיגרוף הבראשיתי או היקומי. טאי־צ’י משמעו – היקום הדינאמי של האקטיבי והפסיבי, היין והיאנג, שנברא מן התוהו ובוהו הקמאי. צ’ואן הוא האיגרוף בכף־יד פתוחה. השיטה לבשה ופשטה צורות, אך נשארה נאמנה לעקרונות היסוד: להתגבר על האויב בגמישות, בעדינות ובעוצמה, שמקורן אינו בהפעלת כוח חיצוני אלא במרכז, בנפש. אִי (המודעות הפנימית) ולא לִי (הכוח המכווץ, הנועל).
במשך שלוש מאות שנה עברה תורתו של צ’אנג סאן־פן ממורה לתלמיד, כמסורת סודית שאינה פתוחה לקהל הרחב. בראשית המאה ה־17 חידש גנרל צ’אן וונג־דינג את התורה והקים את האסכולה של טאי־צ’י־צ’ואן מלחמתי, הקיימת עד היום. תלמידיו ובני משפחתו חרגו מן החוגים המצומצמים שבהם נשמרה התורה הקדומה, והתחילו להפיץ את הטכניקה ברבים.
במאה ה־19 חל שינוי נוסף. מתוך הטאי־צ’י־צ’ואן התפתח סגנון לא־מלחמתי, שהדגיש תנועה הרמונית שוטפת, המשלבת קצב נשימה, מודעות תחושתית והתבוננות פנימית – מעין מדיטציה בתנועה. השם צ’ואן (איגרוף) לא הלם עוד את הסגנון החדש, והוא נקרא מעתה בפשטות – טאי־צ’י. היה זה שילוב של שמונים ושמונה פסוקי־תנועה קצרים, שהתמזגו לריקוד איטי שלם. הטאי־צ’י נחשב מעתה בסין לשיטה להשגת איזון באנרגיות הגופניות והנפשיות, מפתח לבריאות ולשלווה פנימית. סינים רבים מתאמנים בתנועות בגנים הציבוריים מדי בוקר. אפשר לראותם בסן־פרנציסקו, בסינגפור ובהונג־קונג, ובעיקר בסין גופה. המשטר החדש מעודד סוג זה של פעילות והוא הקים למענה מערכת הדרכה ממוסדת.
מסין עבר הטאי־צ’י ליפן, לארצות־הברית ולאירופה. כיום מבחינים בו כמה סוגי־משנה: סגנון איטי ורך של תנועת ריקוד ליחיד; סגנון חד ומהיר יותר של תנועה ליחיד; התגוששות מסוגננת ברוח הטאי־צ’י־צ’ואן המקורי וכן סגנון של דחיפת ידיים, שבו נוגעים שני המשתתפים זה בזה בפרק גב היד. בכל הסגנונות הלימוד הוא בקבוצות.
רבים במערב רואים בטאי־צ’י בראש ובראשונה פעילות גופנית, תנועה למטרות ספורט ובריאות. ואולם, לטאי־צ’י המקורי רבדים עמוקים יותר, ההופכים אותו לפילוסופיה ולדרך חיים. השילוב בין רבדים שונים טיפוסי לתרבות הסינית בכל גלגוליה, ומתבטא אפילו בשפה עצמה. משפט בסינית ניתן לפירוש ברבדים שונים, והרב־משמעות היא חלק בלתי־נפרד מן המחשבה.
צעדים ראשונים
מִצִ’יקוֹ נִיטוֹבֶּה, מוסיקאית יפנית ומורה לטאי־צ’י, שלימדה גם בישראל וששבה וביקרה בה באחרונה, מספרת:
הגעתי לטאי־צ’י בהיותי בת 20, כשהייתי סטודנטית למוסיקה. בסין מתחילים בטאי־צ’י בגיל צעיר מאוד, אבל ביפן הוא טרם הוכר כשהייתי ילדה. כתלמידה בבית־הספר אהבתי ספורט ותנועה. בגיל 18 התחלתי ללמוד זֶן, וישבתי שעות ארוכות בהתבוננות פנימית, מה שקרוי זַאזֶן (מדיטציה בישיבה). בית־הספר לנגינה בקוֹטוֹ, שהתחלתי ללמוד בו לאחר שסיימתי את בית־הספר התיכון, היה נוקשה מאוד. היה זה בית־ספר פרטי קטן, שלימדו בו נגינה בקוטו ובשאמיסן, והיתה בו גם מגמה לקומפוזיציה. הקוטו הוא כלי־מיתרים ארוך, כבד ושטוח, המונח על הרצפה, ופורטים עליו בישיבה יפנית (על הברכיים). השאמיסן הוא מעין באנג’ו ארוך צוואר, בעל שלושה מיתרים. 90 אחוז מנגני הקוטו ביפן הם נשים, וכך היה גם בבית־הספר. בכיתתי היו ארבע תלמידות ובבית־הספר כולו – 28. מספר המורים עלה על 30. פירוש הדבר היה – מעמסה גדולה, הקפדה והשגחה. אי־אפשר היה להיות עצל בבית־הספר הזה. אם חלית ונשארת בבית, היו מצלצלים מבית־הספר לשאול מדוע לא הגעת. תכנית הלימודים היתה גדושה מאוד. בחינות וקונצרטים רדפו זה את זה. מצד אחד אהבתי את המשמעת ואת החומרה – הרי בחרתי בבית־ספר זה מרצוני. מצד שני הייתי זקוקה להרפיה ולשחרור.
יש בי משהו טבעי הנוטה למדיטציה ולהתבוננות פנימית. לכן התחלתי בלימודי זן. אבל הישיבה הממושכת לא הביאה לי הרפיה פנימית. הרגשתי שאני זקוקה למשהו תנועתי ודינאמי. הציעו לי להשתתף בשיעורי ג’ודו וקארטה, אך פחדתי שאצבעותי ייפגעו ולא אוכל לנגן. חברה סיפרה לי על מורה סיני, מר יאנג, שהגיע לטוקיו והמלמד טאי־צ’י. הלכתי לראות שיעור, ומיד התחלתי להשתתף באופן פעיל. אי־אפשר היה להיות שם צופה מן הצד.
בשלבים הראשונים שימשו לי השיעורים בעיקר הרפיה מן המסגרת הנוקשה של בית־הספר לנגינה. בתחילה לא תפסתי את התנועות, אף כי היו פשוטות ולא היה קשה לבצען. חיקיתי את המורה ואת חברי לכיתה. האווירה היתה שלווה ונינוחה. הטאי־צ’י הוא בעצם התבוננות פנימית תוך כדי תנועה, מעין זן בתנועה. אבל לא הרגשתי בכך בתחילה. רק במשך הזמן התחלתי להרגיש שאני חודרת עמוק יותר למהות הדברים.
מר יאנג הנהיג שיטה פורמלית של בחינות והסמכה, כמקובל בג’ודו ובקארטה. לא הייתי מעוניינת בהיבט הזה של הלימוד, אבל הוא עמד על כך שאבָחֵן. כל שנה עמדתי בבחינה אחת, ולאחר ארבע שנים הוסמכתי. מאז נהג לקחת אותי אתו להדגים בהרצאות ובשיעורים. בהתחלה חשתי פחד־קהל, אבל ההתנסות היתה חשובה לי. לאחר כמה שנים נוספות הציע מר יאנג שאני עצמי אלמד קבוצות קטנות. בתחילה התנגדתי, כי היתה לי עבודה רבה בנגינה בקוטו, אבל לבסוף הסכמתי, כי ההוראה איפשרה לי, וגם חייבה אותי, להקדיש יותר זמן לתנועה. כך החל הטאי־צ’י הולך ותופס מקום מרכזי בחיי. אינני זוכרת מתי התחלתי לחוש במשמעותו הפנימית. אני חושבת שזה היה תהליך איטי ומדורג.
מדיטציה בתנועה
המורה אמר, שצריך להיות איזון בין התנועה החיצונית למודעות הפנימית. בתחילה היו אלה רק מלים. אבל אחר־כך התחלתי להרגיש, שיש משהו הקושר את התנועות יחד והמתבטא גם בתנועה עצמה וגם בהפסקה שבין התנועות. למעשה, היה לי יותר קל להגיע למודעות פנימית ולתחושת הגוף תוך כדי תנועה, מאשר בישיבה בזאזן. בשעת הישיבה חשובה יציבות הגוף וניכַּר שקט חיצוני, אבל בפנים יש תנועה חזקה. בטאי־צ’י יש תנועה וזרימה בגוף, ודווקא זה הקל עלי להיכנס פנימה ולמצוא את הנקודה השקטה בשעת התנועה. בסופו של דבר מגיעים גם בזאזן לשקט פנימי, אבל הכניסה היא אחרת, ולי היה הכיוון של הטאי־צ’י קל יותר.
מהו השקט הפנימי הזה? ביפנית הוא נקרא “קִי” ופירושו האנרגיה, כוח־החיים המרוכז. ככל שהחוץ נעשה יותר זורם, משוחרר ועדין, כך מתכנסת בפנים האנרגיה למשהו מרוכז ומגובש. זהו הקִי, המרכז. מקומו הטבעי – בבטן. בתחילה דרושה התכוונות מיוחדת כדי להגיע לתחושת המרכז וכדי לעקוב אחרי זרימתו, אך במשך הזמן זה נעשה טבעי, בלתי־מכוון. האם אני מרגישה בכך כיום בכל מצב? – זה תלוי במצבי הגופני הכללי וגם במצבי הרוחני הפנימי. כשמצבי טוב ומאוזן אני מרגישה בכך תמיד.
התחושה הפנימית קשורה בהקשבה לנשימה. בטאי־צ’י קיים קשר בין מגמת התנועה לבין הנשימה. כשהידיים בירידה – נושפים. כשהן בעלייה – שואפים. כשהידיים נעות החוצה – נושפים, וכשהן חוזרות פנימה – שואפים. זה איננו קצב מכני המוכתב לנשימה מבחוץ, אלא קשר והתאמה בין קצבים טבעיים של הגוף, מתוך הקשבה להם. בטאי־צ’י אין כופים דבר על הנשימה, מלבד בתרגילים פשוטים.
מה מניע את השילוב של תנועה, נשימה ותחושה בטאי־צ’י? המודעות היא המניע. כשאני מרימה יד, פירוש הדבר קודם־כול משהו המתרחש בתודעתי: יד – להתרומם. זו איננה פקודה מילולית אלא תחושה. התנועה עוקבת אחר התחושה.
הקי, או כוח־החיים הזורם, איננו מוגבל לתחומי הגוף ואין לו צורה קבועה. כשאני מתנועעת בטאי־צ’י, אני חשה בו בעוצמה גדולה או קטנה, בצורה עמומה או בהירה. הוא יוצר גם מגע עם האחרים. תחושה הדדית תיתכן גם בלי מגע. כששני אנשים נפגשים בטאי־צ’י, מרגיש האחד בעוצמה ובאיכות של רעהו. האם זוהי גם הסיבה לכך שמייחסים לטאי־צ’י כוח מרפא? כן, האנרגיה הזאת, בתנועתה, היא גם כוח מְרַפֵּא. המַרְפֵּא הוא בעצם הזרימה וגם באיזון, בשיווי־המשקל הנכון. מרגישים בכך במהלך התנועה וזה נשאר גם לאחר סיומה.
לחפש בלי הרף
הטאי־צ’י הוא כעין סיפור או אולי שיר הבנוי משורה של פסוקי תנועה קצרים. בטאי־צ’י הקלאסי יש כתשעים פסוקים כאלה. בסין העממית קיצרו את השרשרת והעמידו אותה על עשרים וארבעה פסוקים, וגרסה זו הגיעה גם ליפן. קל יותר ללמוד את השרשרת הקצרה. גם היא ארוכה למדי, אבל לשרשרת הארוכה יש משמעות מיוחדת. בתחילה נראה שניסיון לזכור אותה הוא אתגר בלתי־אפשרי, והמחשבה מתייאשת מהמשימה. אז יכולה השליטה לעבור למשהו אחר, למודעות הגופנית, שהיא המפתח האמיתי ללימוד.
לאחר שלומדים את סדר התנועה, מתעוררת בעיית ההרגל. הטאי־צ’י הוא מודעות לתנועה. כשהתנועה נעשית מורגלת אוטומטית, כמו התנועות שאנו שבים וחוזרים עליהן בחיי היום־יום, עלולה המודעות להיעלם. אפשר להבחין בשלושה שלבים בלימוד התנועה: בשלב הראשון הבעיה היא לזכור את התנועות ואת סדרן. הניסיון לזכור, לחשוב על השאלה מה יבוא אחר־כך, מפריע לתחושה. מוטב לוותר על כך ולתת לגוף ללמוד בעצמו. בשלב השני הגוף לומד את התנועות, והתנועה זורמת, בלי הקשיים הנובעים מבעיית הזכירה. התנועות נעשות טבעיות ונוחות והשילוב של מודעות, תנועה, נשימה וזרימת האנרגיה הפנימית מגיע למלוא ביטויו. האידיאל הוא להישאר תמיד בשלב זה, אבל קיימת נטייה לגלוש לתנועה מכנית, שגורה. זהו השלב השלישי. הוא מתחיל כאשר התנועה נעשית אוטומטית ואין מקדישים לה תשומת־לב. התבוננתי בשיעוריהן של כמה מורות יפניות. אפשר היה להרגיש בכך שבזמן שהן ביצעו את התנועות הן חשבו על משהו אחר. כדי להימנע משגרה, מוכרחים להוסיף ולחפש הן בממד הפנימי של איכות התחושה ועדינותה, והן בממד החיצוני של צורות חדשות.
אשתקד ביקרו ביפן שני מורים סינים והדריכו מורים מקומיים בטאי־צ’י. אחד מהם היה בן 82. הוא היה עדין ביותר, משוחרר ורך לחלוטין, ועם זה היתה בו עוצמה אדירה, שהורגשה בעיקר כשעמד על רגליו. עוצמתו נבעה מן האגן, והיא שאיפשרה לו לבטא עדינות ורכות כה רבה בפרק גב־היד. למרות גילו הוא ממשיך לנסוע ברחבי סין ולחפש צורות בלתי־מוכרות של טאי־צ’י. לגביו, המסגרת התנועתית אינה מתאבנת אף פעם ואינה הופכת שגרה.
אמנויות המלחמה
מדוע יש בטאי־צ’י רצף מוגדר וקבוע של פסוקי־תנועה המצטרפים לשרשרת אחת? האם לא נכון היה להשאיר את הפסוקים, כשפה שאפשר לבנות ממנה צירופים חדשים, כמו במוסיקה? האפשרות הזאת הולמת את טבעי־אני והיא מעניינת אותי, אבל הרצף הקבוע הפך לחלק ממסורת מגובשת, ואינני מעזה (עדיין) לחרוג ממנה.
במקורו היה הטאי־צ’י טאי־צ’י־צ’ואן, כלומר, טאי־צ’י מלחמתי. הוא היה בעצם שיטה להגנה עצמית, שיש בה תנועות מהירות וחדות. בהגנה עצמית אי־אפשר לשמור על רצף מוגדר של תנועות, כשם שבג’ודו ובקארטה אין רצף כזה. כיצד יש אפוא להבין את הסדר הקבוע?
ידיד סיפר לי מה ששמע מפי מורה זקן: הטאי־צ’י המלחמתי נוצר בתקופה שטרם היו בה אמצעי הסרטה והקלטה. זוהי מסכת שלמה מסוגננת, המתארת באופן תמציתי את המתרחש בשדה־הקרב, כעין תסריט של מציאות. אמן הלחימה מתאמן בתסריט המסוגנן, וכשהוא מגיע לקרב האמיתי, הוא נוטש את המסגרת ומשתמש באופן חופשי בכלים העומדים לרשותו.
הטאי־צ’י ניצל את היסודות התנועתיים של אמנות ההגנה העצמית והפך אותם לתנועה מסוגננת, איטית ועדינה. אבל אפשר עדיין להבחין במשמעות התנועה המקורית. התנועה הרכה מקבלת מובן דווקא כשמשתקפת מתוכה התנועה המלחמתית העומדת מאחוריה או החבויה בתוכה.
בראשיתן היו אמנויות המלחמה עניין של חיים ומוות. אנשים נלחמו על חייהם. אחר־כך היו שהתפרנסו מהיותם לוחמים מקצועיים. אז התחילו להתעמק בניסיון להבין במה תלוי הניצחון, מהו הדבר המכריע. התברר, למשל, שהפחד מפני המוות מזיק; שהיתרון הוא דווקא בידי מי שהוא שווה־נפש לגבי התוצאות, בידי מי שמוכן ללכת בכל רגע עד הסוף ולאבד הכול. ממה נובע שיוויון הנפש הזה ומה מאפשר ללכת עד הסוף? החיפוש אחר תשובה הביא למסקנות שנראו חשובות יותר מן הקרב ומן הטכניקה: השחרור מן ההזדהות ומן התלות בתוצאות. אז נעשו אמנויות המלחמה כלי בדרך של חיפוש ולימוד פנימי, ולא עוד טכניקה קרבית. השינוי התבטא גם במעבר לצורה מסוגננת ומעודנת יותר, מעבר מן הקרב אל הריקוד.
אותי כאישה, פחות מעניין הטאי־צ’י־צ’ואן המלחמתי. נמשכתי יותר לטאי־צ’י כאל קוסמוס. עניין אותי הניסיון לחוש את החיים ואת המוות מדי רגע, לרכז כביכול את כוח־החיים כולו ברגע ההווה. לגבי אין בטאי־צ’י חזרה. התנועה לעולם אינה חוזרת על עצמה, ואף לא הקצב או הזרימה. הם שונים תמיד. אמנות המלחמה איננה מתבטאת בכך שאוחזים נשק ביד, אלא בהרגשת החיים והמוות ברגע זה.
הצורות המסורתיות וחיי ההווה
מי שחיו ביפן לפני 150 שנה ויותר עסקו במקצועות כגון סיוף, סידור פרחים, הגשת תה ולחימה פנים־אל־פנים. כאשר התוו דרכים להתפתחות פנימית, ניצלו אותן פעולות ששימשו אותם בחיים הרגילים והפכו אותן למכשיר להשגת איכות פנימית. כיום הדבר ניכר עדיין בטקס שתיית התה. ידיד ישראלי ושניים מחבריו הוזמנו לשתות תה בביתו של זוג יפני מבוגר. שתיית התה מתקיימת באופן מסורתי בבקתה קטנה בגן. הרוח השלטת היא פשטות ו"עוני". הבקתה דומה לבקתות־עץ של איכרים בכפר. היא ריקה ויש בה רק שקע בקיר להצבת אגרטל ובו פרח בודד ולתליית ציור יפני מאורך. המארחים הציעו לאורחים מישראל לשבת על הכרים ועל המחצלת בנוחות, אבל השניים התעקשו לשבת ישיבה יפנית מסורתית, על הברכיים, כמו מארחיהם. הטקס אינו כולל שום דבר מלבד הכנת תה והגשתו לשתייה. הכלים מעוצבים בסגנון איכרים פשוט, (כיום הם נדירים ומחירם גבוה). מדברים באופן חופשי וטבעי, לא בלחש ולא בחרדת־קודש, על הכלים ועל התה. ידידי הרגיש ששני חבריו מחמיצים את העיקר – את הפשטות העמוקה של המעמד – משום שהישיבה הכאיבה להם ויצרה אצלם מתיחות ואי־נוחות. העיקר בטקס אינו משהו חגיגי, פיוטי או “נעלה”, אף־על־פי שכך הוא מוצג במערב, אלא תשומת־הלב המלאה להגשת התה ולשתייתו.
זה כמה דורות אין אנשים נלחמים זה בזה בחרב ואפילו לא בג’ודו ובקארטה. אמנויות המלחמה של העבר הפכו להתמודדות מסוגננת על פי כללים קבועים. כיום אנו נוהגים במכוניות, עובדים בבתי־חרושת, קוראים וכותבים. מדוע איננו משתמשים בצורות אלה של חיינו בהווה כבסיס לחיפוש האיכות הפנימית, אלא מעדיפים את המסגרות הקודמות, שכבר עברו מן העולם? האם אין סכנה שנגיע לניתוק בין האמנות והלימוד ובין החיים?
חשבתי על כך רבות, עונה מיצ’יקו. דרוש זמן לעבור מהמסגרות המסורתיות אל החיים הממשיים, אבל אפשר לעשות זאת. כיום אני מתחילה לחוש בכך. הטאי־צ’י הוא בשבילי מצד אחד מקצוע ומקור קיום, אבל הוא גם מעביר משהו אל חיי היום־יום, ואני מרגישה בדבר זה כשאני יושבת, אוכלת ומסתכלת סביבי. הזן מבטא זאת באמרה: “לאכול כשרעבים, לישון כשעייפים”. למעשה, זה קשה מאוד. טקס התה והטאי־צ’י מתקרבים לכך כשהם הולכים ומתמזגים בחיים הרגילים.
האמרות
בספרים על טאי־צ’י שהתפרסמו במערב, גם ספרים שמחבריהם סינים, מופיע סיפור תולדות הטאי־צ’י והסבר סגולותיו הרפואיות. אחר־כך ניתנות הוראות כלליות לגבי ביצוע התנועות, הנחיות לנשימה נכונה והדרכה מפורטת לגבי כל אחת מהתנועות. מתקבל הרושם, שזהו הטאי־צ’י כולו. למעשה, ביסוד הטאי־צ’י יש מסורת של עקרונות פילוסופיים, אלא שאין מפרסמים אותם ברבים, והם מוצגים לפני התלמידים רק בהדרגה. נראה שהדבר נובע מחשש, שמא התלמידים יגיעו אל העקרונות האלה רק דרך המחשבה, ויתפסו אותם תפיסה מילולית בלבד. העקרונות הללו מקבלים את מובנם המלא מתוך ההתנסות בתנועה, וההיכרות התיאורטית אינה מסייעת להתנסות.
עקרונות הטאי־צ’י מנוסחים בצורת אמרות קצרות של ארבע מלים בשפה הסינית, ואפשר לפרשן בכמה רבדים. מיצ’יקו ניטובה מסבירה לדוגמה את האמרה:
שאן שָה שאן סואֶה
שאן – העליון
שָה – התחתון
שאן – זה את זה
סואה – לעקוב, ללכת אחרי
העליון והתחתון הולכים זה בעקבות זה.
במישור הגופני מגדירה אמרה זו את היחסים בין חלק הגוף העליון והתחתון. לפעמים החלק העליון מוביל והתחתון נמשך אחריו, ולפעמים להיפך. בכל מקרה יש חלוקה מוגדרת, הנקבעת לא על ידי החלטה רצונית, אלא על ידי הקשבה לקי, לאנרגיה. בזמן התנועה עוזב הקי את מקומו הטבעי בבטן וזורם לחלק המוביל את התנועה. הטאי־צ’י בנוי כך, שהדגש בתנועה מתחלף בצורה ריתמית בין חלק הגוף העליון והתחתון. הקצב הזה מניע את הקי. מה שמקשר בין חלקי הגוף הוא האגן, שהוא מקור האיזון בין העליון והתחתון.
באמרה עצמה אין הגבלה לרובד הגופני דווקא. המחשבה המערבית נוטה לחד־צדדיות ולקיצוניות. יש שהיא מטיפה לשלטון הרוח על החומר, ויש שהיא מעלה על נס את תפקידו של הגורם החומרי בהיסטוריה. המחשבה הסינית מבליטה את הקצב ואת האיזון. לא העליון מושל לבדו ואף לא התחתון, אלא שניהם הולכים, לסירוגין, זה בעקבות זה.
מה היחס בין הרובד הפילוסופי לרובד הגופני? אפשר לחשוב שהקשר ביניהם מקרי ושהוא נובע מן האסוציאציות השונות של המושגים עליון ותחתון. בשפה הסינית האסוציאציות המקריות כביכול הופכות חלק מן המשמעות המהותית. שני הרבדים אינם מנותקים, אלא משקפים זה את זה ומשלימים זה את זה. האם פירוש הדבר, שבשעת התנועה צריך גם לחשוב על השאלות הפילוסופיות, או שבשעת העיון הפילוסופי צריך לעסוק גם בתנועה? ברור שלא. הקשר אינו מתהווה בדרך ישירה או מופגנת, אלא מתגלה בתחושת הרגע, החוֹוֶה את הרוחני ואת הגופני כמהות אחת.
ישנה אמרה נוספת המתקשרת לקודמת:
פוּן צ’ין שוּ סוּ
פון – להפריד, לחלק
צ’ין – צלול, זך
שוּ – הדמיוני, החלומי, יין
סוּ – הממשי, הקונקרטי, יָאנג
צריך להפריד בבהירות בין הדמיוני למציאותי.
במישור התחושה משמעות הדבר: נקודת־הכובד חייבת להימצא במקום ברור, קונקרטי, שהוא הדומיננטי. המקום הנגדי יהיה אז הפוטנציאלי, הדמיוני. יש לנו שתי רגליים. בטאי־צ’י תהיה תמיד אחת מהן ממשית, קונקרטית, והשנייה חלומית ולא־ממשית, נטולת משקל. התפקידים מתחלפים בשעת התנועה או הריקוד. בשום מקרה לא יתחלק המשקל באופן מטושטש בין שתי הרגליים. כשאתה עומד, אין התחלפות של שו וסו, של יִין ויאנג. זהו מצב סטטי. כדי לקיים זרימה דינמית אפילו בשעת עמידה, צריך להעביר את המשקל מרגל לרגל, להחליף את התפקידים, גם בלי תנועה חיצונית. אף פעם אין לעצור. תמיד יהיה צד אחד אקטיבי והשני פסיבי. כאשר שניהם שווים – יש עצירה. המגמה תמיד להפריד, להבחין ולהחליף. הזרימה אינה נעצרת.
המעניין באמרה זו במישור הפנימי, הוא הדגשת ההבחנה וההפרדה. ההרמוניה והאיזון אינם נובעים מטשטוש וממזיגה, אלא דווקא מחלוקה ומהבדלה, בתנאי שקצב החילןף אינו נעצר.
היִין והיאנג, האקטיבי והפסיבי, הגברי והנשי, נמצאים בכל אדם. אפשר להבחין ביניהם בכל רגע ולחוש בחילוף ה"הובלה" ביניהם, על־פי קצב זרימת החיים.
עין הטייפון
ביפן משתוללות סופות טייפון. במרכזן נמצא תמיד אזור שקט, שהיפנים קוראים לו “עין הטייפון”. הדימוי של המרכז השקט, שסביבו מתנהלת פעילות אדירה, רבת־כוח, מופיע גם במאמר הטאי־צ’י הסיני:
טון צ’ון צ’וּן ג’ין
טון – הנע, האקטיבי
צ’ון – בפנים, במרכז
צ’וּן – צריך להיות
ג’ין – השקט, הפסיבי.
במרכז התנועה האקטיבית צריכה להיות נקודה שקטה, פסיבית.
אומרת על כך מיצ’יקן ניטובה: טון וג’ין, כמו שו וסו, הם הקטבים, היין והיאנג. האמרה מתארת את המתרחש בשעת תנועה, התמודדות או קרב. בחוץ מתחוללת פעילות חזקה, דינאמית וסוחפת, אבל בפנים צריכה להיות נקודה חופשית, שכביכול אינה לוקחת חלק במאבק או בזרימה. בנקודה זו מצוי שקט מתמיד, שאפשר לחוש בו מבעד להמולה. בשפה הסינית יש משפטים שאומרים עליהם שהם בתנועה, שיש להם נטייה להיפוך משמעות. על כך מבוססת הפרשנות של ספר האורים והתומים הסיני העתיק, אי־צ’ינג (ספר המכיל 64 סמלים, והמשמש לייעוץ ולהגדת עתידות). האמרה הסינית נכונה גם בהיפוך משמעות: בתוך השקט הפסיבי צריכה להיות נקודה נעה, אקטיבית. אכן המשפט ההפוך מתאר את המצב במדיטציה, בזאזן. הישיבה השקטה גורמת לכך, שהפסיבי, השקט, מופיע בחוץ, באופן הישיבה, בניסיון להרגיע את המחשבה, בָּאִי־מעשה. ואילו בפנים, בתודעתו ובהרגשתו של היושב, מתגבש מוקד אקטיבי, רב־עוצמה, דווקא על רקע השקט החיצוני.
אמרה סינית אחרת אומרת על כך: במעמקי הסיבים הרכים של הכותנה חבויה מחט קשה. המחט הקשה, האפופה בסיבים הרכים, היא היפוך והשלמה לנקודה השקטה שבמרכז הסערה, בעין הטייפון.
הדרכה לגוף
לא כל האמרות בטאי־צ’י כה רבות־פנים. יש אמרות הפונות מפורשות לגוף. אבל דווקא את האמרות האלה, הכוללות הוראות מוגדרות – קשה להבין וקשה לבצע. ראשית, משום שהמחשבה, הצריכה לקלוט את הדברים ולפענחם, מנותקת מהמערכות הלא־רצוניות, שהשפעתן על הגוף עמוקה. אחת האמרות היא למשל: “לנשום באופן טבעי”. האם אפשר לנשום באופן לא־טבעי? מי שמנסה ליישם את ההוראה בעזרת פיקוח של המחשבה על הנשימה נוכח לאחר זמן־מה, שנשימתו נעשית מלאכותית, שטחית ושהוא מתחיל לחוש “חוסר אוויר”. קיימת אמנם אפשרות להפעיל את שרירי הנשימה גם בעזרת המערכת הרצונית, ואנו נזקקים לכך לפעמים (בשעת צלילה, למשל), אבל התוצאה בלתי־יעילה בהשוואה לנשימה שמפעילה המערכת הבלתי־רצונית.
בכל זאת, הקצב הנכון של הנשימה הוא נקודת־המפתח בטאי־צ’י. כפי שאומרת מיצ’יקו ניטובה, הנשימה היא הדבר המקשר בין הפנים לחוץ. צריך להקשיב להשפעת התנועה על הנשימה, לאפשר להשפעה להתרחש בלי להתנגד לה, ולהגיע בהדרגה להרמוניה בין התנועה לנשימה, בלי התערבות ופיקוח של המערכת הרצונית.
סיבה אחרת לקושי היא ההרגלים הגופניים שאימצו לעצמם אנשים בעולם המודרני בהשפעת אמצעי התקשורת, האופנה, הריהוט וכדומה. בן המערב חושב, שחזות גברית פירושה הבלטת החזה, קימור חלקו התחתון של הגב פנימה והרמת הסרעפת כדי להבליע את הבטן בגוף. על־פי אמרת הטאי־צ’י, צריך לתת לחזה לשקוע, להבליט קמעה את הגב ולהימנע מכיווץ הבטן. מיצ’יקו ניטובה אומרת: אין פירושו של דבר שצריך להתאמץ להכניס את החזה פנימה ולקמר את הגב, אלא שיש למצוא איזון ביניהם, ולהבליט הבלטת־מה את הגב. עמידה זו נובעת מאמנות המלחמה שביסוד הטאי־צ’י. בגב, בין השכמות, ישנה נקודת־מוקד, מעין מרכז, היכולה להיות פתוחה או סגורה. כשהגב שקוע והחזה מובלט, נסגרת הנקודה על ידי השכמות. עמידה של עוצמה מחייבת שהנקודה תהיה פתוחה. שחרור הבטן מאפשר למרכז, לקִי, לרדת לתחתיתה, וזה עיקרון ראשון בטאי־צ’י.
כשבן המערב מושיט יד בתנועה או בריקוד, הוא משתדל שהיא תהיה ישרה ומתוחה. זהו הסגנון שמלמדים בשיעורי ההתעמלות ובתחרויות. בטאי־צ’י לעולם אין מותחים את היד. יד מתוחה עד הסוף אין לה עוד “לאן ללכת”. היא יכולה רק לחזור ולרדת. באמנות המלחמה צריכה להיות תמיד אפשרות של הדיפה, של תנועה נוספת באותו כיוון. לכן המרפק תמיד רפה ותלוי כלפי מטה. גם הברכיים אינן “נעולות”. בכך מושגת הקפיציות הנובעת מהאפשרות המתמדת של התארכות נוספת.
ההוראות לגוף הן הבסיס שמתוכו אפשר להיכנס לרבדים העמוקים יותר של הטאי־צ’י. האמרה האחרונה שמביאה מיצ’יקו היא:
שִׁין צִ’ין יוּ אִי
שִין – ביפנית – קוקורו או קי: האנרגיה, כוח החיים, לב, מחשבה.
צִ’ין – השקט הדומם
יוּ – להשתמש
אִי – רצון, מודעות.
כאשר יש שקט במחשבה וברגש, כאשר האנרגיה הפנימית ברגיעה, יש מקום למודעות ולרצון.
מה שהתחיל כתנועה חיצונית, שוטפת, איפשר את התמקדות האנרגיה בנקודה השקטה, במרכז. השקט הפנימי נותן מקום למודעות ולרצון, השבים ומתבטאים בתנועה החיצונית: החיצוני והפנימי תומכים זה בזה.
את האמרות הסיניות הללו, אומרת מיצ’יקו, קיבלתי ממורה הטאי־צ’י שלי, מר יאנג, שקיבל אותם ממוריו ומספרים עתיקים. כל מורי הטאי־צ’י הסינים משתמשים בהן. יש סכנה מסוימת בכך שזוכרים אמרות כאלו באופן מילולי. זה נותן הרגשה של ידע, שאין לו כיסוי. לכך מותנה לימוד האמרות בהתנסות ממושכת בתנועה. לפעמים, בייחוד כשעובדים לבד, יש בהן עזרה וסיוע. אני זוכרת אותן, אבל אין זה חשוב לזכור אותן בעל־פה. המשמעות של האמרות יכולה להשתנות על־פי רמת ההבנה. אנשים שונים יכולים להבין אותן בדרכים שונות. כשאני מלמדת, אני רושמת לפעמים על הלוח אמרה, אך בכל פעם אני מוצאת בה משמעות חדשה.
החל משנות ה־70 חדרו גישות חדשות של קבלת החלטות לשטח הרפואה. הן התמקדו בשני כיוונים ראשיים:
● סיוע באבחון קליני על־פי מודלים כמותיים (מתמטיקה רפואית)
● זיהוי הבלטה והבהרה של בעיות ערכיות ברפואה (פילוסופיה של הרפואה).
בפעילויות אלה עוסקים חוקרים משני סוגים. האחד – בעלי־מקצוע ספציפיים: מתמטיקאים, חוקרי־ביצועים, פילוסופים, פסיכולוגים וסוציולוגים, שהתמחו בנושאי רפואה; והשני – רופאים שמצאו עניין בתיאוריות של קבלת החלטות והתמחו בהן, במקביל לפעילותם הקלינית.
האם פירוש הדבר, שבקרוב יתלווה מומחה לקבלת החלטות לכל צוות רפואי? והאם בכל פעם שיתעוררו ספקות באבחון יקבע המומחה את ההסתברויות של המחלות האפשריות על־פי הבדיקות שנערכו ועל־פי נתוני המקרה? קרוב לוודאי שלא. האינטראקציה בין הרופא לחולה ברוב המקרים מהירה, מקצועית ואינה מתאימה להסתייעות ביועצים. בספרות נידונים בהקשר זה כמה וכמה מקרים קליניים, אך הם ברובם תיאורטיים, או שהם ניתוחים־לאחר־מעשה. יש להניח שהמומחים לקבלת החלטות יבואו לביטוי בעיקר בעקיפין. הם ישפיעו על מה שמלמדים בבתי־ספר לרפואה, על המבנה התפקודי של בית־החולים, על ציודו ומכשורו, ובפרט על דרך השימוש בציוד נדיר ויקר. הסיוע הישיר יתבטא בעיקר בתחום הרפואה הציבורית, בסינון אוכלוסיות גדולות לאיתור מוקדם של מחלות, על־פי מבחנים מעטים.
ואולם, יש סימנים לכך, שדווקא בתחום הערכי מתחילים לחדור כוחות חדשים לאינטראקציה המיידית בין הרופא לחולה. בשנים האחרונות התחילו לעסוק בשיטתיות במה שמכונה “זכויות היסוד של החולה”. נעשה אפילו ניסיון לנסח “מגנה כרטה” של החולה. בתחום זה מתעוררות כמה שאלות:
● האם החולה ריבוני ואחראי לבריאותו, ולפיכך הוא הפוסק האחרון בכל הנוגע לבדיקות, לתרופות, לטיפולים ולניתוחים – או שמא יש לרופא סמכות אוטונומית, המוקנית לו מטעם החברה, ושמכוחה הוא רשאי להחליט בלי להתייעץ עם החולה ובלי לקבל את הסכמתו בכל עניין?
● האם יש לחולה הזכות לקבל מידע מלא על מצב בריאותו ועל הסיכונים והסיכויים הכרוכים בטיפול המתוכנן עבורו – או שהמידע עלול לגרום לו נזק נפשי וגופני, באשר אין לו היכולת והכישורים להתייחס אליו באופן ענייני ואובייקטיבי?
● האם הרופא המטפל חייב להיות נאמן בראש ובראשונה לחולה – או שהוא נציגם של החברה ושל מוסדותיה, וחייב להגן עליהם במקרה של ניגוד אינטרסים (מחלות מידבקות, מחלות־נפש מסוכנות). מה הבסיס להבדלים בין תרבויות ומשטרים בנידון זה?
● אל מי יפנה החולה במקרה של מחלוקת עם הרופא? האם יוכל לכפות על הרופא לנהוג בהתאם לרצונו, בסיועה של סמכות־על חיצונית, מעין רשות שיפוטית לשמירה על זכויות החולים? מי ירצה להסתכן בעימות עם הרופא המטפל בו וכיצד יתנהלו העניינים בשעה שהנושא תלוי ועומד בדיונים ובערעורים בפני אותה סמכות־על?
לפי שעה, אין לשאלות אלו מענה, והדיון מכוון רק לתודעתם ולמצפונם של הרופאים (המודעים לו) ושל החולים (שאליהם כמעט שאינו מגיע).
יש תחום ערכי אחד, שבו הרעיון של סמכות־על ממוסדת, של גורם שלישי בין הרופא והחולה, נראה קרוב יותר להתגשם. זהו תחום קבלת החלטות במצבים שבהם נבצר מן החולה לממש את זכויותיו הריבוניות, בהיותו מחוסר־הכרה, בלתי מיושב בדעתו או מנותק מכל תקשורת עם הסובבים אותו, מצבים, שגם לרפואה אין כלים לטפל בהם. עד מתי יש להפעיל את המכשור לקיום חייהם של חולים הנוטים למות והנתונים לסבל גופני קשה? מתי מוצדק לבצע באדם נטול הכרה ניתוח־מוח שסיכויי הצלחתו קלושים, ואילו הסיכון לנזק מתמיד, לנכות או לפגיעה מוחית גבוה? כמה זמן יש להאריך את הטיפול במי שמצבו מוגדר “צמח” כרוני?
בבתי־חולים בארצות־הברית מסתמנת נטייה להעסיק מומחים לשאלות אלו, אנשים בעלי הכשרה בסיסית ברפואה והכשרה נוספת בתחום הערכי – בפילוסופיה, בתיאולוגיה, במשפטים וכדומה. ניכרת מגמה להרחיב את פעילותם גם לתחומים נוספים שבהם נדרשת הכרעה ערכית: האם רשאים הורים לדחות תינוק בעל־מום או מפגר? כיצד לנהוג בחולה אלים, המסכן את הצוות הרפואי ואת החולים האחרים במחלקה, אך נזקק לאשפוז תכוף לביצוע טיפול חיוני? לעתים נעזרים בוועדה לקביעת סדרי עדיפויות, למשל, בהשתלת איברים או בשימוש במכשור נדיר, כאשר הדרישה עולה על ההיצע.
הצד הערכי של קבלת החלטות ברפואה מעורר שאלות ומחלוקות הן ביחס לקריטריונים הערכיים שעל פיהם יש לנהוג והן ביחס לדרכי־הביצוע. האמנם יש צורך בגורם שלישי בצד הרופא והחולה? הספרות המקצועית הדנה בכך מעלה המלצות שלא תמיד עולות בקנה אחד עם המציאות של בתי־החולים ועם מערכת היחסים המורכבת שבין החולה לרופא.
הניגוד בין ההלכה למעשה מתבלט בשיחה שקיימה מערכת “מחשבות” על נושא זה עם שני רופאים ופילוסוף. ד"ר מיכאל שטראוס, מרצה בכיר לפילוסופיה באוניברסיטת חיפה, מציג עמדה שעל פיה כל אדם הוא ריבון של גופו, ומי שנזקק לטיפול רפואי ממשיך לקיים בידו את ריבונותו זו, כל עוד דעתו צלולה. לפי דעתו, יש מקום למקצוע חדש: בעל־מקצוע זה יקבל החלטות ערכיות בתחום הרפואי. הוא יהיה דרוש בעיקר כאשר החולה אינו מסוגל לקבל החלטות וכשאין מישהו אחר מוסמך לקבלן.
לעמדה זו מתנגד ד"ר גדעון אלרועי, מנהל מחלקה פנימית בבית־החולים רמב"ם בחיפה, משום שלדעתו היא מנותקת לחלוטין מן המציאות של האינטראקציה שבין החולה לרופא. החולה אינו רוצה להיות ריבון, והוא מעדיף את הרופא הסמכותי, האומר לו מה לעשות. ד"ר אלרועי רואה צורך בסיוע בקבלת החלטות, הן בתחום הטכני והן בתחום הערכי, אך מטיל ספק באפשרות למצוא מי שיוכלו לתת את הסיוע, הלכה למעשה.
ד"ר ליה אוסלנדר, מנהלת המחלקה הפתולוגית בבית־החולים הלל יפה בחדרה, מדגישה צד אחר של הבעיה, ומתנגדת להשקפת ד"ר שטראוס: הטלת האחריות בשאלות בריאות ומחלה על החולה שלא הוכשר לכך, פותחת לדעתה פתח לשרלטנות מסוכנת.
מי הריבון?
מחשבות: כשחולה פונה לרופא, האם הוא רק שואל בעצתו וצריך אחר־כך להחליט בעצמו אם לקבל אותה ולעבור את הניתוח, לקחת את התרופות או להפסיק לעשן – או שמא הרופא הוא הפוסק, באמצעות מערכת ערכים רפואית, המקנה לו סמכות לומר לחולה: עשה כך וכך, זו מצוות הרפואה.
ד"ר שטראוס: החולה זכאי לקבוע את מטרות הטיפול ואת סדר־העדיפויות שלהן. מטרות של טיפול הן, למשל, השגת אריכות־ימים, החזרת כושר עבודה גופני ונפשי, מניעת כאבים ושיפור החזות, היופי. ייתכן שתתגלה יריבות בין מטרות אלו בנסיבות מסוימות, למשל, בין מניעת כאבים לעירנות ודעה צלולה. במקרה זה צריך להחליט, איזו מטרה עדיפה ועל איזו נוותר, וכן עד כמה נוותר על האחת לטובת האחרות. החלטה זו זכאי החולה לקבל.
מחשבות: האם החולים מודעים בדרך־כלל לכך, שעליהם לקבל החלטות לגבי הטיפול בהם?
ד"ר שטראוס: איני יודע. מכל מקום, אם יש יריבות בין מטרות אפשריות שונות של הטיפול הרפואי, על הרופא לספר על כך למקבל הטיפול ולהעמיד אותו על הצורך בקבלת החלטה.
מחשבות: האם משתמע מכך שעל הרופא לקבל הנחיות מן החולה?
ד"ר שטראוס: עליו לקבל הנחיות רק באשר לצד הערכי, ולא באשר לבחירת האמצעים הנאותים. כשם שנגר העושה שולחן לפי הזמנתי קובע את האמצעים ולא את המטרה, היינו אינו קובע איזה שולחן דרוש לי, כך גם הרופא. אם אזמין אצל הנגר שולחן בעל שתי תכונות שאינן מתיישבות זו עם זו, עליו לספר לי על כך ולהבהיר לי מהי הברירה העומדת לפני: אולי אפשר לוותר על מקצת מתכונה א' ולזכות תמורת זאת במקצת מתכונה ב'. ואם על הנגר המטפל בשבילי בעץ להתחשב בערכיי, על הרופא המטפל בגופי – לא כל שכן.
מחשבות: מה משמעותה של שבועת הרופאים בהקשר זה?
ד"ר שטראוס: הרופא נשבע שיהיה נאמן לחולה, ומתבקש מכך שיהיה נאמן להזמנה שהחולה מזמין. אני סבור, שנאמנות זו מחייבת אותו לענות על שאלות ואף למסור לחולה מידע מבלי שנשאל עליו במפורש. אני יודע, שכמה וכמה קשיים כרוכים במתן מידע.
ד"ר אלרועי: ישנן שתי עמדות לגבי תפקידו של הרופא. אפשר להבחין בהן גם אצל החולים וגם בין הרופאים. ישנו מין “קונסיומריזם” (גישה צרכנית) האומר, שהרופא הוא נותן שירות, כמו הפחח והמכונאי. אנחנו רוצים לדעת איזה סוג שירות נקבל ואז נחליט, על־פי השירות והמחיר, אם אנחנו רוצים בו או לא. ישנה עמדה אחרת, שעל־פיה מערכת היחסים בין הרופא לחולה היא אוטוריטטיבית־פטרנליסטית. היא כזאת לא רק מצד הרופא, אלא לעתים קרובות גם מצד החולה. אינני חושב שתפיסת החולה כצרכן היא בעלת תוקף כללי. על־פי ניסיוני, רוב החולים מחפשים אצל הרופאים סמכות, אוטוריטה. כלומר, פטרנליזם מובהק. הם מצפים שאתה, כרופא, תקבל את ההחלטה. לעתים קרובות אין הם רוצים כלל לדעת את פרטי המחלה ואת מה שעומד להכרעה, אלא רק את ההחלטה שקיבל הרופא.
ד"ר שטראוס: אם החולה רוצה להאציל את סמכותו למישהו אחר – זו זכותו. הוא יכול להעביר אותה לאיש שלישי.
ד"ר אלרועי: אנחנו לא פילוסופים, אלא אנשים פרקטיים. מן הניסיון שצברנו אנו יודעים, שהחולה מאציל עלינו את הסמכות, ובגלל קוצר הזמן אנחנו חדלים לשאול אותו בכל פעם מחדש אם זה עדיין בתוקף. אנחנו מפסיקים לייעץ לו ואומרים לו: “עשה כך וכך”. ברוב המקרים, מערכת השיקולים של החולה לא מספיק אובייקטיבית כדי לקבל החלטות נבונות, ואינני חושב שנקל עליו בזה שנדרוש ממנו להחליט. הוא גם לא יהיה יותר בריא בדרך זאת.
מחשבות: לפני כמה שנים יצא לאור ספר שנכתב בידי רופאים ופסיכולוגים ושמו: לשוב ולהיות בריא. הוא עוסק בחולי סרטן וקובע, שלהחלטה הפנימית להבריא יש משקל רב בתהליך ההחלמה. למשל, חולה שקנה בית ונטל על עצמו התחייבויות כספיות, היתה לו מוטיבציה חזקה להחלים מהר ולחזור לעבודה, כדי שחובותיו לא יצטברו. הוא אכן החלים הרבה יותר מהר מחולה במצב דומה, שלא היה לו דחף מיוחד לשוב לחיים הרגילים. מחברי הספר טוענים, שהמחלה היא, בין השאר, אקט רצוני של החולה, פתרון לבעיה, ושעל החולה להכיר מהי הבעיה ולשאול את עצמו, אם הוא עדיין רוצה באותו פתרון. אם הוא רוצה להבריא, עליו לשאת באחריות למחלה ולבריאות כאחד. זהו הבסיס להחלמה. מחברי הספר מלמדים את החולה, באמצעות סדרת התבוננויות ותרגילים, כיצד להיעשות אדון לבריאותו. ואם כך, ריבונות החולה ביחס לבריאותו הופכת לאינטרס רפואי, לדבר־מה שהרופאים צריכים להיות הראשונים שתומכים בו, בניגוד לפטרנליזם המסורתי.
ד"ר אלרועי: אינני מקבל דברים אלה כפי שהוצגו, אף כי יש בהם רעיונות נכונים. קשה לטפל בחולה מבלי שישתף פעולה. צריכה להיות לו מוטיבציה: הוא צריך להיות מוכן לשכב שלוש שעות בבדיקה, לבוא בזמן וכדומה. נוסף על כך אפשר לומר, שלרופא נוח מאוד שהחולה יישא סוף־סוף בעצמו באחריות למחלה. זהו, בעצם, רעיון גאוני. כיום החולים באים ומניחים את המחלה על סף ביתי ואומרים: “זה שלך. עכשיו עשה משהו בקשר למחלה הזאת”. כאילו המחלה אינה של החולה, כאילו יש ניכור בינו ובין מחלתו. הדבר מתבטא באופן מוזר בכך, שכשאתה שואל חולה בבוקר – “מה שלומך”, הוא משיב: “אתה תגיד”. מבחינה זאת הייתי מאמץ חלק מן הדברים.
ד"ר אוסלנדר: אפשר להבין שחולה בעל מוטיבציה, שצריך לשלם חובות, יקפיד על ביצוע הטיפולים הדרושים, אבל לא ברור כיצד יעזור לו הדבר להתגבר למשל על עודף כדוריות דם לבנות. אינך יכול להתגבר על כך בעזרת כוח הרצון. תומאס לואיס, שכתב סדרת מאמרים ושמה רשימותיו של צופה בתהליכים ביולוגיים, טוען, שהטלת אחריות על החולה חושפת אותו למכלול של גילויי שרלטנות, הנובעים מן הצורך לעסוק בצורה לא־מקצועית בגופו ובבריאותו. התוצאה היא הדיאטות השונות והפעילויות הגופניות, שהן מעשי־סרק מבחינה רפואית. העיסוק האין־סופי בשאלות בריאות הוא משהו שאדם בריא לא צריך להיתפס לו. האדם המערבי הנאור, המבין כביכול בענייני בריאות והחשוף להשפעות לא־מקצועיות, אינו מביא בכך תועלת לעצמו.
מחשבות: ואולם, דווקא בתחום הקרוב לעיסוקך כפתולוגית, תחום האונקולוגיה, יש כמדומני מגמה לשתף את החולה בהכרעה על דרך הטיפול. האין זה נכון, שיש כיום מסלולים חלופיים בטיפול אונקולוגי, כגון כריתת שד, וטיפול ללא כריתה, ושהדעה הכללית היא, שלחולָה זכות ואף חובה לקבוע באיזה מהם היא בוחרת?
ד"ר אוסלנדר: נושא זה היה בעבר פשוט, וכיום נעשה מסובך והבעיה עדיין לא הוכרעה. על פי הידע ההולך ומתחדש, אין זה ברור מהו הטיפול הנכון, האופטימלי, בסרטן השד. אני חושבת, וכמוני חושבים רבים אחרים, מקצועיים ולא־מקצועיים, בעיקר במערב, שהחלטה בדבר כריתת השד אינה צריכה להיעשות במהלך הניתוח הקטן לקביעת הדיאגנוזה, כאשר האישה שקועה בתרדמה. אני חושבת, שצריך להעיר את האישה ולשתף אותה בממצאים ובהחלטות, אף־על־פי שגם בכך יש מידה מסוימת של חוסר הגינות כלפיה. ההחלטה קשה, והיא צריכה להתבסס על גורמים רבים, שאינם ידועים לה כל צורכם. הידע הנוכחי (והוא משתנה כל הזמן), מצביע על אופטימום טיפולי, לפי המקרה. שיתופה של האישה מערֵב גם גורמים אמוציונליים, השונים מפרט לפרט, ותלויים כמובן בידע, בהשכלה וביכולת האישית להבין את הבעיה ולקבל החלטה. המצב אינו פשוט, וייתכן שלפני שניגשים לניתוח הדיאגנוסטי צריך לשאול את האישה אם היא רוצה לקחת חלק בהחלטה, או לא. וגם אם הוא תאמר שהיא משאירה את ההחלטה לרופאים, לא תמיד צריכים הם להחליט במהלך הניתוח. כי, כאמור, המצב היום בתחום זה הרבה יותר מסובך מבחינת מה שידוע על הטיפול, מה שאינו ידוע, ומה שידוע שאינו ידוע, וזה נכון לא רק לגבי סרטן השד, אלא גם לגבי תחומים אחרים באונקולוגיה.
מחשבות: אנגלהרט, מומחה לבעיות ערכיות ברפואה, כתב, שכל אבחנה קלינית יש בה שיפוט ערכי: הרופא צריך לחשוב על טובת החולה, אך גם על המגבלות הכלכליות והחברתיות הגורמות לכך, שאי־אפשר לבצע אין־סוף בדיקות. צריך גם להחליט איזו מידת סבל מוצדק לדרוש מהחולה במסגרת הבדיקות, כשלא ברור אם הן יביאו לו תועלת אישית, או שמא רק יקדמו את הידע הרפואי. ד"ר שטראוס, בהתאם לתפיסתך את ריבונות החולה, האם היית אומר, שבכל מקרה כזה צריך ליידע את החולה ולמסור בידיו את ההחלטה, אם להמשיך בבדיקות או לא?
ד"ר שטראוס: לא אמרתי שהחולה ריבוני לגבי כל העניינים הערכיים הנוגעים לו. בוודאי שגם הרופא מקבל החלטות ערכיות, כמו בדוגמאות שהבאת. בכל עניין הדדי מקבלים כל הצדדים המעורבים החלטות ערכיות. אמרתי, שאת מטרת הטיפול בחולה צריך החולה לקבוע. ברור, שישנן החלטות ערכיות אחרות, כגון כמה משאבים להשקיע בטיפול בחולה, כשהמשאבים מוגבלים וצריכים לעמוד גם לרשות אחרים. בשאלות כאלו אין החולה זכאי לפסוק.
החלטות קליניות וערכיות
מחשבות: ומי מחליט בשאלות אלו? האם הרופא יפשר בין האילוצים שכופים משאבי החברה ובין צורכי החולה, או שמא יש צורך בגוף שלישי, מלבד הרופא והחולה, שיעזור בקבלת החלטות בבית־החולים? בארצות־הברית יש כבר בתי־חולים, שבהם פועלים בעלי־מקצוע מיוחדים לקבלת החלטות, בצד הסגל הרפואי. האם זאת אופנה חולפת, או שזה מענה לצורך אמיתי?
ד"ר אלרועי: אנו כרופאים נמצאים במועקה של קבלת החלטות. אפשר להביא כמה דוגמאות לכך. בתוך קבוצה של דלקות־מוח יש סוג אחד בלבד שאפשר לרפאו. אלא שאין שום דרך לאבחן איזה סוג של דלקת מוח יש לחולה. הדרך היחידה לעשות זאת היא לפתוח את הגולגולת ולקחת דגימה מהמוח. ניתוח זה עוזר, כמובן, למי שחולים בדלקת המוח המסוימת שאפשר לרפאה, אבל לכל האחרים הניתוח רק מזיק. אם כן, כאשר מגיע חולה הסובל מדלקת מוח, ניצב הרופא בפני הבעיה הקשה, אם לפתוח את הגולגולת, אף־על־פי שאין הוא יודע, ברוב המקרים, לאיזה סוג שייכת דלקת מוח זו. איך מקבלים החלטה כזאת? כדי להתקדם בפתרון בעיות מסוג זה התפתח ענף חדש ברפואה – קבלת החלטות קליניות. יש כתב־עת העוסק בכך, אגודה מקצועית וספרי־לימוד.
מחשבות: אבל האם סיוע לקבלת החלטות קליניות איננה נושא תיאורטי בלבד? האם יש לכך יישום בין כותלי בית־החולים?
ד"ר אלרועי: הנושא קיים כיום ברפואה, כמערכת שיכולה לתת עצות מעשיות. במקרה מונחת כאן על השולחן המהדורה האחרונה של עקרונות הרפואה הפנימית, שהוא ספר־יסוד ברפואה, ויש בו כבר פרק על תורת ההחלטות והפרקטיקה הרפואית. אמנם, הנושא עדיין אינו בשימוש יום־יומי במחלקות הקליניות, בעיקר מפני שהידע האפידמיולוגי (הנתונים הסטטיסטיים) להחלטות חסר, או שאינו “בקצות האצבעות”. אם תשאל אותי מהי רמת הקלציום בדמו של אדם בריא, אני יודע את התשובה בעל־פה. ואולם, הידע האפידמיולוגי הנחוץ לקבלת החלטות בבעיות דלקת־המוח שהוזכרה קודם, אינו נמצא ב"קצות האצבעות" של אף אחד ליד מיטת החולה.
גם כשהספרות המקצועית מוסרת נתונים ממקום כלשהו, למשל ממדינת ניו־יורק, אין להם בהכרח תוקף לגבי מקומות אחרים. בישראל, כשאדם מבוגר נכנס למחלקה פנימית ואומר “כואב לי בחזה”, הנחתנו הראשונה היא, שיש לו אוטם שריר הלב, ואחריה – בצקת בריאות. כשמישהו באפריקה נכנס לרופא ומתלונן על מיחושים כאלה, תהיה הערכה אחרת. ייתכן שיחשבו קודם־כל על סרטן הוושט. זהו ידע סמוי, שרופאים משתמשים בו מאז ומעולם. התחום של קבלת החלטות מבקש לעורר את המודעות לקיומו של ידע זה ולהעלות את רמתו.
מחשבות: האם היית לוקח מומחה שיש לו הידע לערוך את החישובים הדרושים ונעזר בו באופן שוטף בתהליך הקליני?
ד"ר אלרועי: אם אתה שואל אותי אישית, התשובה היא בהחלט כן. אינני בטוח שכל עמיתי בעבודה יסכימו אתי. הסיבה שאינני עושה זאת כיום היא, שאין עדיין מומחה כזה בהישג־יד.
ד"ר אוסלנדר: אינני מבינה מדוע זה צריך להיות אדם, מדוע זה לא יכול להיות מחשב.
ד"ר אלרועי: גם בתחומים אחרים לא הגיעו לכך, שהדבר יתבצע במחשב. יש כאן תמיד יסוד של שיקול־דעת, על אחת כמה וכמה ברפואה.
מחשבות: הייעוץ בקבלת החלטות קליניות הוא טכני ומקצועי. בעזרת נתוני המקרה ונתונים אפידמיולוגיים על מקרים דומים באוכלוסיות גדולות, מחשבים את ההסתברויות לאבחנות השונות. על־פי הסתברויות אלו קובעים, אם יש סיבה לנקוט דרך־פעולה מסוימת, או שצריך לבצע עוד בדיקות. ואולם, הספרות המקצועית מצביעה על תחום נוסף, שבו יש לכאורה צורך בסיוע לרופאים בקבלת החלטות – התחום הערכי. כאן הבעיות אינן טכניות, אלא אתיות: מה נכון ומה לא־נכון, ומה הקריטריונים. יש אפילו סימנים לכך, שבתחום זה אין מדובר בייעוץ לקבלת החלטות, אלא במישהו שיוסמך לקבל אותן בפועל ממש. ד"ר אלרועי, האם אתה נתקל בשאלות אלו במהלך עבודתך בארץ? כל הדוגמאות המופיעות בספרות הן מארצות־הברית.
ד"ר אלרועי: ראיתי מקרים שבהם הרופא אינו מסוגל להחליט. יש, כמובן, רופאים שאינם רוצים להחליט, שמתחמקים מכך בקביעות ושמנסים להטיל את האחריות על מישהו אחר. אני מדבר על מקרים שבהם הרופא אינו יכול לקבל החלטה, משום שאינו מיומן לכך, משום שלא למד לקבל החלטות כאלו. למשל, ההחלטה להפסיק את פעולת המכשור שמחזיק את הגוף בחיים, או ההחלטה אם לתת פניצילין לקשיש שהוא “צמח” ולהאריך בכך את חייו. בנושאים כאלה הרופא זקוק לעזרה. אתן דוגמה נוספת: לעתים קרובות איננו יכולים לקבל חולים נוספים, משום שאין מיטות פנויות. בחדר־המיון יש שלושה חולים הצריכים להתקבל לאשפוז במחלקה. עלי להחליט, אם שלושת החולים בחדר־המיון חשובים יותר מהחולים שלי במחלקה. אין לי מושג מה לעשות ואינני יודע מה להחליט במקרה כזה. אני מאלתר כל מיני אלתורים. אינני שולח חולים כאלה הביתה, משום שלפי הספר חולה לאחר התקף־לב צריך לשכב בבית־חולים עשרה ימים ולא יום אחד פחות, ולחולה אחר חייבים לעשות צילום, בדיקה או טיפול. איש לא ישכנע אותי לשחרר אותם הביתה, לא מנהל בית־החולים ולא כל אדם אחר. בעניין זה אני בעל הסמכות ואיש לא ישנה את דעתי. אבל כשפרצה מלחמת לבנון, צלצל אלי מנהל בית־החולים, ומסר לי שעומדת לפרוץ מלחמה ושצריך לפנות את בית־החולים. והנה, מצאתי דרך לשלוח הביתה 90 אחוז מן החולים שלי. צריך, כמובן, להבין זאת בהקשר הלאומי המיוחד. עשיתי מה שלא הייתי עושה בשום פנים בתנאים אחרים, משום שהיתה כאן סמכות גבוהה יותר, שקיבלתי את הנחיותיה. הרופא מוכן אפוא לקבל סמכות גבוהה יותר, כאשר היא נראית לו מתקבלת על הדעת או כשהיא בבחינת כוח עליון.
מחשבות: במצב חרום לאומי אתה מוצא שיש ערך יותר גבוה מאשר זה המכלכל את מעשיך בימים רגילים, ערך הדוחה את שיקולי היום־יום. האמנם אתה זקוק במקרה חרום לסמכות חיצונית? האם לא היית יכול גם במקרה זה להגיע בעצמך להחלטה הדרושה?
ד"ר אלרועי: אני זקוק לסמכות חיצונית. הסמכות שייצג בשבילי מנהל בית־החולים במקרה זה, נגזרה ממערכת שיקולים אחרת, לאומית. בכל מקום שיש שיקולים שאינני רואה עצמי מוסמך לשקול אותם, כמו במקרה של הפסקת המכשור להחזקת הגוף בחיים, אני מוכן לקבל הכרעה של סמכות חיצונית.
מחשבות: האם יש בכך חידוש? הרי אתה מוכן לקבל הכרעה של סמכות מקצועית גם בכל תחום רפואי שאינך מומחה בו. לכך הרי נועד הקונסיליום הרפואי.
ד"ר אלרועי: אין זה דומה למקרה של קבלת ייעוץ בתחום רפואי אחר. כאן הבעיה היא אתית במובן הפילוסופי, ואינני מומחה בהכרעות אתיות. אינני יודע מהם כלי המחשבה להכרעות כאלו. בתחום זה הייתי בהחלט מקבל עזרה, ולא רק עזרה, אלא אף סמכות אחרת.
מחשבות: אילו מישהו בבית־החולים, בעל סמכות מוסרית גבוהה, היה אומר לך לנתק את המכשור להחזקת חולים בחיים, האם היית עושה זאת?
ד"ר אלרועי: זה דבר קשה מאוד. כשמישהו אומר לנתק את המכשור, הייתי רוצה לדעת גם מי יעשה את הפעולה. ייתכן שהרופא יגיד: אני שלם עם ההחלטה, לדעתי היא נכונה, אך אינני רוצה לבצע אותה, כי היא נוגדת את החינוך שקיבלתי, שלא לפגוע בחיים. אינני רוצה גם שיום אחד יתבעו אותי לדין על כך, ומוטב שהדבר לא יירשם בתיקי האישי.
כיום אין מי שינתק את המכשיר. אך נדמה לי, שאין להגזים בהיקף הבעיה. מספר המקרים שבהם צריך לקבל החלטת כאלו אינו גדול. הטבע עושה את שלו, ברוב המקרים, בלי שנתערב. יש פה ושם מקרים יוצאי־דופן. בעיה שהיא יותר חמורה בהיקפה היא, אם לטפל או לא לטפל באנשים זקנים, שהם סנילים ושאבדה להם זה מכבר היכולת לתפקד בחיי היום־יום. משקיעים בהם הרבה מאוד. לעיתים נותנים להם תרופות בכמות הדומה לזו שנותנים לפג שמשקלו 500 גרם, וזוהי כמות עצומה. אבל לפג יש סיכוי להתפתח לילד! זוהי החלטה שהחברה צריכה לקבל. כרופא, הייתי רוצה מאוד להסיר מעלי את האחריות לכך, אלא שעדיין אינני בטוח, איך הייתי מגיב כשמישהו אחר יאמר לי לטפל, כשדעתי המקצועית היא, שאין לטפל במקרה הזה, או להיפך.
אביא דוגמה אחרת – הדיאליזה. עד לפני 15 שנה היתה האפשרות לביצוע דיאליזה מוגבלת מאוד מבחינת המכשור והעלות. היו חמש מכונות דיאליזה, והיה צורך להחליט, מי מבין מאה המועמדים יתקבל לדיאליזה. היה מקובל אצלנו, ועוד יותר מכך בארצות־הברית, שההחלטה אינה בסמכותם של רופאים בלבד. בארצות־הברית הוקמו ועדות המורכבות מרופא, מעובד סוציאלי, מאיש־ציבור ומכומר, שהיו יושבות ודנות מי יתקבל לדיאליזה, והרופא היה מבצע את ההחלטה.
הפילוסוף הרפואי כאדם השלישי
מחשבות: בגיליון מרס 1983 של העיתון המדעי הפופולארי, אומני הופיעה כתבה על מקצוע חדש – פילוסוף רפואי. הכתבה מתארת שלושה מקרים.
מקרה א': ילדה בת 15 היתה בשלבים האחרונים של מחלת כליות ממארת, וסבלה כאבים קשים. הרופאה בבית־החולים הרגישה, שאין זה הוגן להאריך את סבלה של הילדה. האֵם עמדה על כך, שייעשה הכל כדי להמשיך בטיפול. הרופאה פנתה לפילוסוף הרפואי של בית־החולים, שהיה גם חבר סגל המחלקה לפילוסופיה ביולוגית באוניברסיטה המקומית. דעתו היתה, שילדה בגיל זה יכולה לשקול בעצמה ולהחליט מה לעשות. על־פי עצתו דיברה הרופאה עם הילדה, אבל הילדה אמרה, שאין בכוחה לעמוד בפני החלטה כזאת. אז דיברה הרופאה עם האם, ושתיהן החליטו להפסיק את הטיפול, כדי לקצר את סבלה של הילדה.
מקרה ב': בבית־חולים בניו־יורק נולדה תינוקת בעלת מום־לב וחסרת רגליים. ההורים סירבו לקבל אותה. הרופא המיילד קבע על־פי בדיקות, שסיכויי הילדה להיות נורמלית בשכלה וגם להסתגל למום טובים. ההורים חשבו, שאין לה סיכוי לחיים בעלי־משמעות. הרופא המיילד פנה לפילוסוף רפואי. גם הפעם היה זה איש אוניברסיטה. דעתו היתה, שיש במקרה זה סיכוי של חיים בעלי משמעות, משום שהתינוקת נורמלית ברוחה. הוא שוחח עם ההורים ושיכנע אותם. הם קיבלו את הילדה, והיום הם שמחים בהחלטתם, כי יצרו אתה קשר אמיץ.
מקרה ג': חבר במוסד מחקר העוסק בשאלות פילוסופיה רפואית מספר, כי שימש כפילוסוף רפואי של בית־חולים מסוים. בארוחת־צהריים במסעדת בית־החולים פנה אליו אחד הרופאים בשאלה היפותטית, מה היה עושה אילו נשאל על חולה הנזקק לדיאליזה, אך מגלה תוקפנות ומכה את העובדים ואת החולים האחרים. אי־אפשר להשאירו במחלקה, אבל אם יוציאו אותו – ימות. תשובתו היתה, שצריך למצוא בית־סוהר שגודל התא בו מספיק כדי לתת לחולה דיאליזה. הוא לא התייחס לשאלה ברצינות, כי היתה היפותטית. לאחר שבוע התברר לו במקרה, שדובר בחולה אמיתי. המחלקה אימצה את הרעיון, והחולה הועבר לבית־סוהר.
מקרים אלה מעוררים כמה שאלות:
● האם מתקבל על הדעת, שאפשר להכשיר בעל־מקצוע לעזרה בשיקולים ובהכרעות בתחום זה? האם הוא צריך להיות יועץ ומבהיר, או שופט ופוסק?
● במקום שאין פילוסוף רפואי, מי נושא באחריות לפתרון הבעיה: הרופא, החולה, המשפחה, הכומר, המחוקק?
● האם במציאות של הרפואה, הפילוסופיה והחברה בארץ, יש מקום להנהיג את מקצוע הפילוסוף הרפואי, כמסלול לימוד וכתקן בבית־החולים?
אפשר גם לתקוף את הרעיון כולו ולשאול: מה מכשיר את הפילוסוף הרפואי לקבוע, שילדה בת 15 די מבוגרת כדי שתוכל להכריע בעצמה על המשך חייה. מניין לו הסמכות להעמיד ילדה בת 15 בפני הכרעה נוראה כזאת? מה מכשיר אותו לייעץ כך, והאם פסיכולוג אינו מתאים יותר במקרה כזה?
ד"ר שטראוס: הפילוסופיה אינה יכולה לשמש בסיס לקבלת החלטות כאלו. הידע באתיקה ובתולדות האתיקה, במטא־אתיקה ובתורת הערכים עדיין אינו מאפשר לפילוסוף לפתור אף אחת מהבעיות שהועלו כאן. הערכים המקובלים והשיקולים המבוססים עליהם אינם כוללים את הפתרון, אפילו לא באופן בלתי־מפורש. האם ידע פילוסופי בכל זאת רלוונטי? הייתי אומר, כן. עומדות על הפרק שאלות חדשות, שלא היו קיימות לפני מאה שנה, כגון הבעיה של המשך קיום החיים באמצעות מכשור. כדי לפתור בעיות אלו נחוצים ערכים חדשים. ידע מתודולוגי וניסיון של שיקול־דעת בבעיות ערכיות – ידע המצוי ברשות הפילוסוף – עשוי לסייע ביצירת הערכים החדשים. אף־על־פי־כן, אני מסופק אם השם “פילוסוף רפואי” הולם את התפקיד.
שום ידע מדעי, רפואי, פילוסופי, פסיכולוגי או אחר, אינו מספיק לשם קביעת ערכים חדשים. גם פתרון בעיות בעזרת מתודות של כימוּת, המקובלות בתורת ההסתברות ובתורת קבלת־החלטות, אינו מספיק, משום שמתגלות יריבויות בין ערכים קיימים, שאין להם מדידוּת משותפת. פסיכולוגים דרושים, כמובן. הם דרושים, למשל, כדי לדעת איזה משקל לתת להבעת־רצון או להבעת־משאלה של החולה. איזו יציבות יש להן. אם החולה אומר שאיננו רוצה עוד לחיות, נשאל את הפסיכולוג, אם לא צפוי שאיש יחזור בו. אבל מקצועו של האיש השלישי אינו פסיכולוגיה.
מחשבות: האם אתה מצדד בהנהגת המקצוע החדש של פילוסוף רפואי, של מקבל החלטות ערכיות ברפואה?
ד"ר שטראוס: מתוך חומר הרקע שמסרתם לנו בכתב ובעל־פה אני משתכנע, שיש מקום לפיתוח המקצוע של קבלת החלטות ערכיות ברפואה. אף־על־פי שאיננו יודעים ללמד את כל הדברים הדרושים למקצוע זה (את כל השיקולים הערכיים הדרושים לקבלת ההחלטות במקרים המיוחדים שנידונו), אף־על־פי־כן, אני מצדד בכך, שינסו להכשיר בעלי־מקצוע בתחום הרפואי־ערכי. זה, לכאורה, פרדוקסלי, אך קרוב לוודאי שנחוץ לנסות זאת. אם לא תהיה מסגרת של מקצוע ולא ילמדו באופן שיטתי לבחון את הבעיות, יתקבלו ההחלטות בבתי־החולים השונים באופן מקרי, פרטי ולא פומבי. לא יתקיים אז תהליך של גיבוש מינוח אחיד ונורמות מוסכמות המסייעים להכרעה במקרים כמו אלו, שסופר לנו עליהם כאן. אני רואה בכך סכנה גדולה יותר מאשר בהנהגת מקצוע, שבינתיים עודנו פסוודו־מקצוע.
כדי שהמקצוע יתפתח, נחוץ דיון פומבי בשאלות, והאנשים העוסקים במקצוע הלכה למעשה צריכים ללמד אותו.
מחשבות: באלו מקרים צריך בעל־המקצוע החדש, מקבל ההחלטות הערכיות־רפואיות, להיכנס לתמונה? מהו יתרונו על פני הרופא המטפל?
ד"ר שטראוס: אני רואה את הדברים כך: בתנאים רגילים, ההחלטות הערכיות כולן של החולה. אם הוא מאציל את סמכותו על הרופא, והרופא מוכן לקבל אותה – מה טוב. “מקבל ההחלטות”, אם נקרא לו לפי שעה כך, נכנס לתמונה במקום שהחולה איננו יכול לקבל החלטה, מפני שאינו בהכרה, מפני שהוא סנילי וכיוצא בזה. הוא בא במקום החולה. אנו מטילים עליו לבוא במקומו במקרה שאין החולה מסוגל לקבל את ההחלטות.
מחשבות: מדוע להטיל זאת על גורם זר? מדוע לא על המשפחה?
ד"ר שטראוס: ייתכן שהחולה, בעודו בהכרה, ימסור את הסמכות לידי משפחתו, למקרה שיאבד את ההכרה. ובחברה מסוימת ייתכן גם שמקבל ההחלטות עצמו יחליט להעביר את הסמכות למשפחה, והמשפחה תסכים לקבל את האחריות. אבל לא צריך להטיל את האחריות תמיד ובאופן אוטומטי על המשפחה. המשפחה אינה זהה עם החולה ואיננה יורשת את הריבונות שלו על גופו. יכולים להיות לה גם אינטרסים משלה.
מקבל ההחלטות יכול להיות רופא, אך לא הרופא המטפל בחולה. מכל מקום, הוא אינו מקבל את ההחלטות מכוח היותו הרופא המטפל, אלא כמי שמוקק ערכים חדשים.
ד"ר אלרועי: מדוע?
ד"ר שטראוס: כי הרופא בתור רופא איננו מקבל החלטות ערכיות, אלא החלטות ביצוע. בתור איש בעל ידע מדעי, אין הוא קובע את המסכת הערכית של מטרות הטיפול ואת סדר העדיפויות שלהן, אלא כיצד לפעול על פי מסכת זו.
ד"ר אלרועי: אתה אומר זאת מתוך ניסיון? מתוך ידיעת דרכי עבודתו של הרופא? על סמך מה שאתה יודע בפרקטיקה הרפואית?
ד"ר שטראוס: לא. אני מוכן לשמוע, אם יש, נימוקים מתוך הפרקטיקה הרפואית, שישנו את דעתי. אני אומר זאת משום שאני חושב, שידע מדעי, ידע של עובדות, יכול לומר לי איך לבצע, אך איננו יכול לומר לי מה ראוי להיעשות. שום ידע של עובדות אינו יכול לומר מה ראוי. זהו עניין של עיקרון ולא של ניסיון. אולי משום כך יכולה הכשרה בפילוסופיה לסייע למי שקרוי “פילוסוף רפואי”.
ד"ר אלרועי: אתה חושב, שלרופא אין שום הכשרה אחרת, מלבד בתחום ידיעת העובדות?
ד"ר שטראוס: הרופא, נוסף על היותו רופא, הוא בן־אדם, הוא בעל ערכים משלו ומקבל החלטות.
ד"ר אלרועי: האם כרופא הוא רובוט?
ד"ר שטראוס: מבחינה מסוימת רובוט יכול למלא את תפקידו של רופא. הרובוט לא יקבל החלטות ערכיות, כלומר, החלטות על ערכים חדשים, אלא רק החלטות טכניות, החלטות שאפשר לגזור אותן מתוך ידע מדעי. מכל מקום, ההתחשבות בערכיו של החולה בוודאי אינה עושה את הרופא לרובוט.
ד"ר אלרועי: הרופא אינו מקבל החלטות על סמך ידיעת עובדות מקצועיות, אלא מכוח הערכים הקיימים במערכת שבה הוא חי. אתה עצמך נעזרת במשך כל שנות חייך ברופא בקבלת החלטות קשות. על־פי הסטטיסטיקה, יש סיכוי של 75 אחוזים, שבגילך עמדת בפני החלטות קשות, אך לא פטליות, וסיכוי של 25 אחוזים, שההחלטות היו קשות באמת, מכריעות למהלך־החיים. גם אם אתה מחזיק במודל תיאורטי כזה או אחר לגבי מהותו של מקצוע הרפואה, הרי בפועל פנית ואתה ממשיך לפנות אל הרופא תוך קבלת מערכת הערכים שבה הוא פועל, ולא כאל מי שהוא בעל ידע טכני בלבד.
מחשבות: האם יש להבין מכך, שלדעתך אין צורך באדם שלישי ושאין ליצור את המקצוע שד"ר שטראוס ממליץ עליו?
ד"ר אלרועי: התחומים שבהם הרופא אינו רוצה לקבל על עצמו את האחריות לקבלת החלטות הם תחומים חברתיים מובהקים. ברוב המקרים הקליניים הוא רוצה, מסוגל ויודע לקבל על עצמו את האחריות. רק במקרים בודדים, כגון ניתוק המכשור וטיפול בחולה “צמח”, היה שמח לו מישהו היה עוזר לו להחליט. לו היינו מנתחים את מאה ההחלטות שקיבלתי בשבוע האחרון, היינו נוכחים שב־98 מהן אני מסוגל, מעוניין ויכול להחליט. בשתי החלטות מתוך המאה היתה בעיה.
מחשבות: ד"ר שטראוס, אתה אומר, שכדי להבטיח דיון פומבי וגיבוש קריטריונים במקרים שבהם מתעוררות שאלות אתיות חדשות בטיפול הרפואי, צריך לייסד מקצוע מיוחד. אך האמנם המסקנה נובעת מן ההנחות? ייתכן שדי בהקמת רשות כלשהי או ועדה, שתצטרך לפסוק בדבר. בכך נבטיח את פומביות הדיון ואת גיבוש הקריטריונים, בלי שנסתבך בייסוד מקצוע חדש.
ד"ר שטראוס: המסקנה איננה נובעת בהכרח גמור מן ההנחות. ועדות לעניינים אלה הן אכן אפשרויות, אך מדברי ד"ר אלרועי אני מבין, שמקרים בעייתים ילכו וירבו בעתיד, ועמם יגדל מספרן של ההחלטות הערכיות שצריך יהיה לקבל. לא זה היה המצב במאות השנים הקודמות, ולחברות הנאורות אין תשובה חד־משמעית לכך במערכת־הערכים שלהן. מתוך הדיון בבעיות יתפתחו נורמות חדשות. כדי שהדיון יהיה פורה, צריכה להתפתח עגה מיוחדת, ז’רגון מקצועי, ולכן טוב שיהיה מקצוע. אם תהיה ועדה שישבו בה משפטן, פסיכולוג, פילוסוף ורופא, שעיסוקם בעניין ילך ויהפוך אותם לכעין בעלי־מקצוע, נמצא שיהיו לנו ארבעה מקצועות, במקום אחד. מבחינת פיתוח הדיון, יש בכך חיסרון. יהיה אז משפטן רפואי בעל עגה משפטית־רפואית נפרדת, וכן פסיכולוג רפואי ופילוסוף רפואי, שיתמחו בשאלות אלה, ויהיה גם רופא שיתמחה בבעיות אתיות. אינני יכול לקבוע כיום בוודאות שאין זה פתרון טוב, אבל ברור שיש בו חסרונות.
מחשבות: ד"ר אלרועי, האם לך, כרופא, לא היה קל יותר להישמע להחלטה של ועדה, מאשר לפסיקתו של בעל־מקצוע יחיד?
ד"ר אלרועי: זוהי בעיה טכנית. בוועדה אי־אפשר להצביע על מישהו כעל אחראי, ואילו כשמדובר באיש אחד, ברור מי קיבל את ההחלטה. לכן אומרים “הוועדה תחליט”, כאילו היא סמכות גבוהה מסמכות הפרט, אבל בעצם זאת אשליה.
מחשבות: הצבא משתמש במומחים מקצועיים בתהליך התכנון המבצעי, אך בשדה־הקרב יש מחליט אחד – המפקד. אין זמן להביא את ההחלטות בפני המומחים, אפילו כשמדובר בשאלות אתיות. האם המצב ברפואה אינו דומה? האם לא נכון, שתהליך הדיון בוועדה או בפני בעל־מקצוע אינו מתאים למהירות התגובה הנדרשת בבית־החולים, בייחוד אם מכירים בכך, שכל תהליך פורמלי מחייב גם מתן אפשרות לערעור?
ד"ר אלרועי: ייתכן שמה שנחוץ אינו דווקא קבלת החלטות במקרים אינדיבידואליים, אלא יצירת “כללי משחק”, קריטריונים, שכיום חסרים לחלוטין. אילו אפשר היה לעשות מראש קטגוריזציה של הבעיות ולמסד אותה, היה הדבר מקצר במידה ניכרת גם את תהליך קבלת ההחלטות במקרים הפרטיים, ואולי גם מונע את הצורך בגורם שלישי במקרים אלה. אילו היו קריטריונים ברורים, יכול היה הרופא ליישם אותם בעצמו.
ד"ר שטראוס: גם אני סבור כך. ייתכן, שהדיון וההכרעה במקרים אינדיבידואליים ייצרו תקדימים וכללים מוסכמים, שהרופא המטפל יכול ליישמם.
ד"ר אוסלנדר: מצטיירת כאן תמונה של ועדה או של רשות, שתקבע כללים ותחיל אותם באופן מחייב על כלל הרופאים. זה מזכיר לי את המצב ברוסיה הסובייטית, שיש בה רשות מרכזית, הקובעת שלשלשול נותנים סולפה כזאת וכזאת. נראה לי שיש בכך סיכון מסוים.
ד"ר אלרועי: יש בכל הנושא מידה רבה של סיכון. אך גם האפשרות האחרת מסוכנת. יש סכנה באי־קביעת כללים וביצירת מצב, שבו הרופא עומד בפני דילמות יום־יומיות, שאינו רוצה ואינו יכול להתמודד עמהן. יש החלטות, שפשוט לא חונכנו לקחת על עצמנו.
ד"ר אוסלנדר: יש כמות לא־מבוטלת של אגואיזם, שהחברה שלנו השרתה גם עלינו. אני למדתי ממורי ורבי, פרופ' פאלק, שאמר: “רופא טוב הוא איש היודע לקבל החלטות ומוכן לקבל אותן ולשאת באחריות להן”. אנחנו, מתוך סיבות חברתיות ופילוסופיות, התרחקנו מן המטרה הזאת. אנחנו מפונקים.
לפילוסוף תאלס ממילָטוס, אחד משבעת חכמי יוון, מייחס אריסטו את האמרה “הכול מים” ורואה בה את ראשית הפילוסופיה. תאלס מבטא ראיית מציאות מעבר לתפיסת החושים. הכול אינו כפי שהוא נראה לעין, אינו מיגוון עצום של עצמים נבדלים, פרטיים, אלא מהות אחת – מים. מה שמייחד כאן את ההיגד הפילוסופי היא תבניתו הצורנית: הכול. לימים יאמרו אחרים “הכול אש”, “הכול אוויר”, “הכול אין”, “הכול אטומים וריק”.
אבל “הכול מים”, “הכול אש”, “הכול זורם”, הם גם על גבול השירה. בצמצומם, בכללותם, יש משהו שמעבר לטענה מדעית. אנו מתרשמים מהם בשתי דרכים בעת ובעונה אחת. המחשבה המנתחת מתרגמת אותם לשפת המסקנה והניסוח, ואילו חוש נוסף, הבנוי לקלוט דברי שירה, מתרשם דווקא ממה שאינו ניתן להתפרט לשורת היגדים, ממה שאינו ניתן להיאמר בדרך אחרת – הכול מים. לא רק כל מה שאפשר להגיד ולפרש, לא רק מה שנתפס ונחשב, לא רק מה שאפשר להעלות בדמיון, אלא בלא הגבלה – הכול מים.
השניות של פילוסופיה ושירה כשני פנים של אותו מטבע ניכרת לא רק במאמרות פילוסופיים שיש בהם יסוד פיוטי. אפשר להיתקל בה גם מעבר לגדר, אצל משוררים המבטאים מבעד לניסיון האישי ולתבנית הפיוטית חוק כללי, כמעט פילוסופיה.
אמילי דיקינסון, משוררת אמריקנית שכתבה את שירתה במחצית המאה שעברה, אומרת (שיר מס' 967):
מַכְאוֹב מַרְחִיב הַזְּמָן
דּוֹרוֹת מְקֻפָּלִים
בַּתְּחוּם הַמְצֻמְצָם
שָל מֹחַ יְחִידִי –
מַכְאוֹב מְכַוֵּץ הַזְּמָן
כּוֹבֵשׁ בִּמְחִי אֶחָד
סֻלָּמוֹת שֶׁל נֵצַח
נִמְחִים בְּהֵנֶף יָד
הזמן, אומרת המשוררת, אינו אובייקטיבי. הוא אופן, נגזרת של מחשבה. הוא אינו נוצר במציאות החיצונית, אלא מתהווה במוח התופס אותו והוא כפוף לתהליכיו. ההתנסות בכאב היא כְּבַלָּם המֵאֵט את מהלך הזמן עד בלי־נשוא. שניות נמתחות ומסרבות לחלוף. הזמן הסובייקטיבי מתרחב לאין קץ. בבית השני כובש הכאב החד את תשומת־הלב כולה. השאר נמחה ונעלם. כאילו נתכנס הנצח בעכשיו. הזמן הסובייקטיבי שקודם נמתח, מתכנס כאן להווה. בשני המקרים, הוא מקופל בתחום המצומצם של מוח יחידי.
חוק המכאוב
אחרי יום בא לילה. אחרי קיץ – סתיו. אחרי זיקנה – מוות. חוק הזמן. המחזורים שאין לעצרם: אחרי x בא y. אינך שליט על כך. תוכל רק להתבונן. אמילי סיקינסון אומרת (שיר מס' 341):
אַחֲרֵי מַכְאוֹב גָּדוֹל בָּא רֶגֶשׁ רִשְׁמִי –
הַעֲצָבִים יוֹשְׁבִים חֲגִיגִיִּים כְּמַצֵבוֹת –
הַלֵּב הַמִּתְקַשֶּׁה שׁוֹאֵל אִם הִתְעַנָּה,
וְאִם אֶתְמוֹל אוֹ לִפְנֵי אַלְפֵי שָׁנָה?
הָרַגְלַיִם סוֹבְבוֹת כְּמַנְגָּנוֹן –
שֶׁל אֲדָמָה, אֲוִיר אוֹ אַיִן –
מַסְלוּל שֶׁל קֶרֶשׁ
שֶׁגִּדֵּל בְּלִי לְהַרְגִּישׁ,
גְּבִישֵׁי שְׂבִיעוּת־רָצוֹן כְּמוֹ חֲלָמִישׁ.
זוֹהִי שָׁעָה שֶׁל עוֹפֶרֶת
שֶׁזּוֹכְרִים כְּשֶׁעוֹבְרִים בְּשָׁלוֹם,
כּמוֹ שֶׁנִּזְכָּרִים בְּשֶׁלֶג עַד קְפִיאָה:
קֹדֶם קוֹר, אַחַר קֵהוּת, אַחַר־כָּך כְּנִיעָה.
השיר רווי סבל, כובד, קור וקיפאון. הוא אינו מזיל דמעה, אלא רושם תצפיות. העצבים יושבים חגיגיים. הלב מתקשה. הרגליים סובבות במעגל מכני. קרש. שביעות־רצון מוזרה. גבישים של חלמיש. הזיכרון. הכניעה.
בפתח הדברים, חוק כללי: אחרי מכאוב בא רגש רשמי. לא צער ולא הקלה על שהמכאוב חלף. לא פחד שמא ישוב. דווקא רגש רשמי. הינתקות מסוימת. כמו בחליפה ובעניבה. לחיצות ידיים. דברי נימוס. החלפת כרטיסי־ביקור. קידה. התואיל בטובך. התואילי בטובך. לעונג הוא לי.
אחרי החוק – התהליכים הקטנים, ששילובם יחד הוא תמציתו. העצבים שסבלו איבדו את רגישותם, נתקהו וכאילו מתו. נשארה להם רק חגיגיות של הלוויה, כמסדר מצבות. ללב אבד כושרו לזכור. זוהי דרכו להינתק, לא להבחין בין המיידי והרחוק: סלח לי, אתה זוכר אם ומתי פגעו בי? אתה יכול להראות לי את המקום? לצערי, אינני זוכר כמעט דבר. אני מבקש, פשוט, מסקרנות.
דרך נוספת להינתקות – שקיעה במכני. תיפוף אצבעות על השולחן. אסיר הצועד בתאו מקיר אל קיר. חולה הנלחם בכאב בעזרת חזרה מתמדת על אותן תנועות, קימוץ האגרופים, העוויית הפנים. החזרה המתמדת משמשת תריס וסוכך. אפשר להיאחז בכל דבר: אדמה, אוויר או אין, אפילו בלא־ממשי, ובלבד שהרגליים ימשיכו לסוב באותו מעגל.
משלמים מחיר. משהו בפנים הופך גס, לא־רגיש, עם טפיחה עצמית על השכם. שביעות־רצון של גבישי חלמיש. כובד העופרת יצוק מן הסבל ומן התגובה הפנימית, מן ההתקשות והאיטום. הזמן שולט שלטון בלי־מְצָרים. הזמן יְרַפֵּא וימית. הכול הופך זיכרון. לא של מה שהיה ואיננו, אלא של המתרחש עכשיו. כמו שאנשים קופאים נזכרים בשלג הנמצא סביבם. הזיכרון, שכמו נחווה כבר, מתמזג בהווה: קודם קור, אחר קהות, לבסוף הכניעה.
העין הצופה
אחרי מכאוב בא רגש רשמי. ההתנסות האישית מקבלת תוקף כללי. כל אחד נזכר בשלג עד קפיאה, צופה בעצמו בלי להזיל דמעה. קופא ואינו קופא, נכנע ואינו נכנע. עין מסתכלת. המשוררת מתבוננת במכאוב, בקהות, בקור ובכניעה. מהלך הדברים אינו ניתן לשינוי: אחרי מכאוב יבוא רגש רשמי. אחרי הקור – הכניעה. בפני ההסתכלות הזאת שווים השמחה והצער, החמימות והקור, ההצלה והכניעה, בהיותם גילויים של חוק אחד.
אמילי דיקינסון לא פרסמה דבר בחייה (שלושה־ארבעה שירים התפרסמו בלא ידיעתה). פעם ניסתה, אך המבקר הספרותי כתב לה, שצריך יהיה לשנות, להיות יותר דקדוקי, לא לחרוג יתר על המידה מכללי השירה. אז ויתרה. את השירים שרשמה על נייר־מכתבים דק, תפרה מחברות מחברות. האם כתבה לדורות הבאים? האם ידעה שפעם יאמרו, שהיא מגדולי המשוררים? היא לא יכלה לדעת. למה כתבה? האם לעצמה היתה צריכה לבטא את הדברים שחור על גבי לבן? השיר כצורה ספרותית נוצר להישמע, להימצא ברשות הרבים, אך נשמת הדברים באה מרשות היחיד, מהעין הצופה ומסתכלת בקפיאה. אפילו היה בה צד שביקש אישור, הכרה והערכה, לא היה זה הקול שנשמע בשירים.
במדע, בפילוסופיה ובשירה יש חתירה לרגע שבו מתגלים הדברים בעצם הווייתם. כל אחד מהם מוגבל לתחומו הייחודי: המדע לתצפיותיו ולמודלים שלו, הפילוסופיה להנחותיה ולטיעוניה והשירה למה שאפשר לצקת בתבניות פיוטיות. המשוררת סבורה שמגבלות השירה מעטות, וכך היא אומרת (שיר מס' 1755):
לִיצוֹר אָחוּ צָרִיךְ דְּבוֹרָה וְכַרְכֹּם –
דְּבוֹרָה, כַּרְכֹּם אֶחָד
וַחֲלוֹם.
אֶפְשָׁר עִם הַחֲלוֹם בִּלְבַד
כְּשֶׁיֶּשׁ דְּבוֹרִים מְעַט.
האירוניה היא כלפי עצמה. היא ויתרה, מבחינה מסוימת, על הדבורים ועל הכרכום. ב־58 שנותיה גרה באותו בית שבו נולדה, באמהרסט, מסצ’וסטס. רק פעמים יצאה משם. משנתה ה־30 ואילך מיעטה לפגוש באנשים, ורק בודדים היו קרובים ללבה. אתם דיברה במכתבים, גם הם מעין שירה.
התנסות במוות
המדע צופה במה שעיניו רואות, במה שרושמים המכשירים והמצלמה מצלמת. המשוררת אינה מוגבלת בכגון אלה. היא בוראת אחו מחלום וגם צופה בעצמה בשעת מותה. כמה וכמה משיריה שבים ומתבוננים בתעלומה בטרם התרחשה. באחד מהם המוקד אינו זיכרונות החיים שחלפו, הכאב והסבל העכשוויים, או הפחד מן הנעלם, החידלון. כל אלה מופיעים אמנם בהתנסות התצפיתית־חלומית, אך במרכזה עומדת חוויית ניתוק הדרגתי מהמציאות המוכרת, מכל הסובב. וכך אומרת המשוררת (בשיר מס' 465):
שָׁמַעְתִּי זְבוּב מְזַמְזֵם בְּמוֹתִי –
דְּמָמָה הָיְתָה בַּחֶדֶר
כְּמוֹ הַדְּמָמָה שֶׁבָּאֲוִיר –
בֵּין אֶנְקוֹת סוּפָה.
הָעֵינַיִם סָבִיב מֻצּוּ עַד תּוֹם
וּנְשִׁימוֹת חָבְרוּ אֵיתָן
לַקְּרָב הָאַחֲרוֹן, כַּאֲשֶׁר הַמֶּלֶךְ
יִהְיֶה נוֹכֵח בַּחֶדֶר.
צִוִּיתִי אֶת חֲפָצַי, הֶעֱבַרְתִּי בַּחֲתִימָה
אֶת חֲלָקַי שֶׁהֵם בְּנֵי־
הַעֲבָרָה, וְאָז הָיָה הַדָּבָר –
זְבוּב הֵחֵל לַחֲצוֹץ
בְּרַחַשׁ כָּחֹל, מְהֻסָּס וְכוֹשֵׁל –
בֵּינִי לְבֵין הָאוֹר.
אַחַר חָדְלוּ הַחַלּוֹנוֹת וְאַחַר כָּךְ –
לֹא רָאִיתִי לִרְאוֹת.
היופי המרוחק, הצופה מהצד, של השיר נגזר מהוד המעמד וגם יוצר אותו. שני קווים משולבים בו כמו מנגינות. הצליל המתגבר של נשימות צוברות כוח, הכנות לקרב, סידורים אחרונים, צוואה, חלוקת רכוש, פרידה מכל המיותר כדי לרכז הכול ברגע האחד; וצליל אחר הולך ושקט. דממה שאחרי ולפני. דמעות האחרים אוזלות. החלונות מפסיקים להיות חלונות והעיניים שוב אינן רואות. בין המאבק והכניעה, לפני התגלות המלך, שאין יודעים מיהו, מופיע זבוב. תחילה רק בזמזום, אחר כך בחציצה, שכאילו אין בה כוח, מהוססת וכושלת כמו זבוב בחורף, כבד וגולמי, שאינו מסוגל להתחמק בזריזות, נדבק ומטריד. זבוב זה, המשמיע רחש כחול, הוא המפסיק את האור. באופן מוזר, הוא המוות.
לא המלאך הקשה שחרבו שלופה. לא האביר השחור המשחק שח־מט עד שהוא מנצח. לא מתיך הכפתורים הקובע פגישה בצומת הבא. לא איתני טבע ולא אויבים מנצחים, אלא זבוב כושל ומהסס.
פתגם קדום אומר: “את העין הרואה עולם ומלואו אפשר להסתיר באצבע קטנה”. קרן האור, שהיא החיים, ניתקת מחציצת זבוב אחד. למה בכל זאת זבוב? בשירים אחרים משתמשת המשוררת בדימויים אחרים: אורח הנכנס בלי לדפוק על דלת, רַכָּב העוצר את מרכבתו. אין לה שיטה קבועה. שירתה אינה מדע, לא מיתוס, לא פילוסופיה, גם כשהיא נראית כמותם לרגע. הזבוב שייך להתנסות החד־פעמית של חלום המוות. זעירותו ממקדת את תשומת־הלב. המרחב שמסביבו הולך ונעלם, שוקע בדממה. המוות מתגלה כיש מצומצם וחידתי, אפוף באין.
אפשר לומר: הוויית המוות כלולה בהוויית החיים, ואולי גם הוויית החיים כלולה בהוויית המוות. לחיים יש גבול – ראשית ואחרית. משורר תהילים צ' אומר: “ימי שנותינו בהם שבעים שנה, ואם בגבורות שמונים שנה ורהבם עמל ואוון, כי גז חיש ונעופה”. ואיוב אומר: “אדם ילוד אשה, קצר ימים ושבע רוגז”. בדברים אלה הוויית החולף מתסכלת, נוטלת מן המעשים את טעמם. ואילו משורר תהילים ס"ה אומר: “שומע תפילה, עדיך כל בשר יבואו”.
החיים לגביו הם פרידה זמנית, שהווייתה תפילה המוליכה להתאחדות מחודשת. שני הקצוות מקורם בדימוי שבלב, גז ונמוג או שב למקור. ואילו המשוררת רואה את המוות עין בעין כהוויה עכשווית, כמות שהוא. אין לה מסקנות לגבי מה שהיה קודם או מה שיהיה אחר־כך. לכן גם פחות חשובה העובדה, שהמפגש אינו חל במציאות. ידיעת המוות כוודאות נוכחת שאין לעמוד בפניה, היא מעין התמודדות עם המוות. קודם קור, אחר־כך קהות, אחר־כך כניעה. ראיית הכניעה אינה נכנעת. חזיון מותה צופה מעבר למוות.
האם מה שמשיגים בשירה מושג גם בחיים? המשוררת נותנת לשאלה זו ביטוי עז וסתום בארבע שורות, שעניינן אולי אכזבה מקשר שצריך היה להיות, ולא היה. ואולי הן משקפות את השניות שבשיריה ובשירה בכלל:
כמעט חוויה עכשווית, וכמעט רק מלים (שיר מס' 1713):
דַּק כְּיוֹם מָחָר
לֹא הִתְגַּשֵׁם –
שְׁטַר־עַרְבוּת, שִׁכְנוּעַ
אֲבָל רַק שֵׁם.
כל אמירה היא הסתכנות. פריצה של הפנימי, ההיולי, החוצה – אל הנברא, המגובש, אל הצורה וגם אל הבנאלי. היא מלווה בתחושת החטאה, אי־נחת. הרטט הראשוני הוא “דק כיום מחר” בטרם התגשם, ואילו המלה הנאמרת היא “רק שֵם”. הפילוסוף אומר: על מה שאי־אפשר לדבר, על כך צריך לשתוק. ובכל זאת מפר הוא עצמו את צו השתיקה, בעצם דבריו אלה. בלי הניסיון הכושל לומר, אין חשים בחריפות נוכחותו של הבלתי־ניתן־להיאמר.
האחיזה בקונקרטי
המשוררת נאחזת בקונקרטי. בקרקע בטוחה, במראה־עיניים רגעי, אידילי. ציפור קרבה מולה בשביל, בלי להבחין בה, המתבוננת. היא עושה דברים שציפורים עושות: משסעת זחל, מוצצת אגל טל מגבעול שנקרה בדרכה ומנתרת הצדה כשחיפושית מתקרבת. ראשה הקטיפתי ופעולותיה השגורות יש בהם דבר־מה מרגיע לגבי הצופה, אך היא, הציפור, שרויה בעולם של סכנה. עיניה המתרוצצות סביב עומדות על המשמר, והמשוררת המבקשת להגיש לה פירור, ליצור קשר, רואה אותה פתאום כרסיס נפחד.
הציפור עפה, וכמוה עפה המשוררת. לפתע היא עוזבת את אחיזתה בקונקרטי, ובשתי תנועות־מכחול מהירות עוברת לעולם אחר. מעוף הציפור, אומרת היא, כמוהו כמשוט בים, כסוף מדי כתפר. מי כסוף? הים או המשוט? היא רוצה שלא לקבוע ועוברת לציור של פרפרים המנתרים מגדות הצהריים ושוחים בלי נתז. “גדות הצהריים” מציינים במילונה המיוחד את העל־זמני, את הנצח, שגם התנועה אינה מחוללת בו שינוי. כמו הים הכסוף, שהמשוט הכסוף חותר בו בלי להותיר סימן, בלי תפר. כְּמוֹ הפרפרים השוחים בלי קול שכשוך.
המעבר מן הקונקרטי לנצחי, לבלתי־משתנה, הוא פתאומי וחריף כמשק כנפי הציפור. זוהי דרכה של המשוררת לבטא את הבלתי־ניתן־להיאמר. כאדם המטייל בדרך, מתבונן באבנים ובשיחים ולפתע נגלה לעיניו אופק רחוק. ים מואר בקרני שמש. המשוררת אינה מדברת על כך מבחוץ, אלא נותנת ביטוי ישיר להרפיה הרגעית של אחיזתה בקונקרטי.
צִפּוֹר קָרֵב בַּשְּׁבִיל –
וְלֹא הִבִּיט בִּי, הָרוֹאָה
בְּמַקּוֹרוֹ שִׁסֵּעַ זַחַל
וַיִּבְלָעֶנּוּ, נָא,
אַחַר שָׁתָה אֵגֶל טַל
מִקְנֵה־עֵשֶׂב מֵיטִיב –
אַחַר קָפַץ הַצִּדָּה
לְפַנּוֹת לַחִפּוּשִׁית נָתִיב –
הִבִּיט בְּעַיִן נֶחְפֶּזֶת
הַמְמַהֶרֶת לָתוּר סָבִיב –
כְּמוֹ רְסִיס נִפְחָד, חָשַׁבְתִּי –
אַחַר הֵנִיד רֹאשׁ קְטִיפָה
כְּשָׁרוּי בְּסַכָּנָה, זָהִיר
הִגַּשְׁתִּי לוֹ פֵּרוּר
וְהוּא פָּרָשׂ נוֹצוֹת
וְשִׁיֵּט הַבַּיְתָה קַל
מִמָּשׁוֹט חוֹצֵה־יָם –
כָּסוּף מִדַי לְתֶפֶר –
אוֹ מִפַּרְפָּרִים עֵת יְנַתְּרוּ מִגְּדוֹת־
הַצָּהֳרַיִם וְיִשְׂחוּ בְּלִי נֶתֶז.
(שיר מס' 328)
השירה הפנימית
מדוע חלפו כשמונים שנה קודם שהוכרה גדולתה של המשוררת? ומהי בעצם גדולתה? בציור ובמוסיקה קורה, שאמן אינו מובן לבני דורו, משום ששפת הצורה או הצליל שבה בחר עודנה נחלת מעטים. בשירה ובספרות תופעה זו אינה שכיחה. המשוררת גם לא יצרה צורות כה חדשות ולא התרחקה מרחק רב מן המוסכמות הצורניות של בני דורה. “חטאה” היה בכך, שלא ייחסה להן משקל. שורותיה חורזות כשהן חורזות, אך כאשר מלה מסוימת היא ללא תחליף, היא מוותרת על החרוז, כשם שוויתרה פה ושם על המשקל המדוד ועל ציות מלא לכללי הדקדוק, למען המוסיקה הפנימית.
היו משוררים שמרדו בצורה המסורתית כעיקרון, כאידיאולוגיה. המרד בצורה היה להם כלי ביטוי, צורה חדשה. אחדים סירבו להישמע לכללי המשקל והחרוז. אחרים ויתרו על השימוש באות גדולה במקומות המקובלים. אחר־כך ויתרו גם על הדרישה שמלה תתחיל ותסתיים באותה שורה. הם פיזרו מלים ארוכות על פני כמה שורות, סגרו סוגריים לפני שנפתחו ולבסוף, מאסו גם במבנה השורות ושיבצו את מלות השיר במקומות שונים במישור הדף, בלי לצייד את הקורא בעיקרון הסידורי הנחוץ לקריאה. באמילי דיקינסון אין שמץ מאלה.
מקוריותה היתה בתוכן. שירתה אינה דתית ולא אנטי־דתית. לא ריאליסטית ולא רומנטית. היא שייכת למישורים אחרים. וולט ויטמן הוא בן דורה, אף שלא היה מוכר לה. הוא שר את התהליכים המתהווים באמריקה, בכדור הארץ, את האדם החדש, ואפילו את האהבה ההומוסקסואלית. אצל דיקינסון, כמעט שאין תהליכים או התהוות. המציאות החברתית והפוליטית משתקפת אצלה רק בלשון. זוהי שירת העל־זמני, ביטוי לחוקים פנימיים, שאינם תלויים כמעט בהתרחשויות שבחוץ. לא לחינם היתה מסוגרת במנזרה הפרטי, לבושה תמיד לבן.
בשירה הטאמילית העתיקה, אומר פרופ' דוד שולמן מן החוג למדע הדתות באוניברסיטה העברית, היו שתי מגמות נפרדות: שירת הפנים, אהאם, ושירת החוץ, פוראם. לכל אחת סגנון מיוחד לה, סמלים ודימוים אופייניים. שירת הפוראם עסקה בגיבורים ובעלילותיהם, במלחמות, בהצלחה או במפלה. היא היתה שירת ההתהוות וההתרחשות. שירת האהאם היתה שירת אהבה, שנקבעה בנופים סמליים, שכל אחד מהם ייצג פן מפניה. היא היתה שירת הרגע הקבוע ועומד. הגעגועים, הזיכרון, האכזבה, שירת הדג השוחה בנחל כדי להיות נצוד בידי הָאֲנָפָה. כזאת היא שירתה של אמילי דיקינסון, גם כשאינה שירת אהבה.
רְחוֹבוֹת גְּדוֹלִים שֶׁל דְּמָמָה הוֹלִיכוּ
אֶל מְחוֹזוֹת רְחוֹקִים –
שָׁם אֵין אוֹת וְאֵין מַחֲלֹקֶת
חָדְלוּ עוֹלָמוֹת וְחֻקִּים –
בַּשְּׁעוֹנִים בֹּקֶר וּבַלַּיְלָה
מֵרָחוֹק קוֹל מְצִלָּה –
וְכָאן הַזְּמָן חֲסַר אוֹנִים
נִשְׁמַת הָעֵת אָזְלָה.
(שיר מס' 1159)
בשיר כמעט שאין תנועה. הדרכים המובילות למחוז הרחוק דוממות וריקות. הדברים המאפיינים את עולמנו ומניעים אותו אינם קיימים. היום והלילה מופיעים יחד, כאילו חדל החילוף ביניהם. השעונים אינם בעלי משמעות והמצילה שייכת למקום אחר. באין התרחשות עומד הזמן מלכת, משולל יסוד. במקום־לא־מקום שמעבר לעולם אין לזמן חיים.
ההיצמדות לַפְנים, לבלתי־מתהווה, השחרור מן הזמן, היא מקור לא־אכזב להיגדים כלליים ולחוקים קבועים ועומדים של מציאות לא־מוכרת, משום שאינה המציאות שבחוץ. שיריה רוויים בהם: “אחרי מכאוב בא רגש רשמי”; “הסבל קונה קירבה לנשגב”; “התפוררות אינה מעשה רגעי”; “הנפש בוחרת לה חברה, ואז נועלת שער”; “המוות הוא המחזר הזריז, המנצח לבסוף”; “הכאב מרחיב את הזמן”.
אפילו הרגעים הישירים, העכשוויים, מנותקים בשירתה מן המתהווה והמתרחש. היא מספרת על כיוון של קרני האור באחר־צהריים של חורף, המכביד על הלב כמו שִירֵי קתדרלה. הוא פוצע בלי להותיר סימן. השינוי הפנימי מורגש במקום הלא־ידוע של המשמעויות. ובהמשך היא אומרת על אותו כיוון מיוחד של קרני האור: “בבואו – הנוף לוחש, צללים עוצרים נשימה. בלכתו – הוא כריחוק שבמבט המוות” (שיר מס' 258).
אף כי השיר מתאר התנסות חווייתית עכשווית, הוא מנוסח כמשהו כללי, לא־אישי: יש תופעה כזאת בחורף ותמיד היא גורמת לאותן תוצאות. אפילו בשעה שנפטר אדם קרוב ואהוב מאוד, בן אחיה גילברט, בן ה־8, היא נותנת למאורע ביטוי כה מנותק מההתרחשות הקונקרטית, עד שכעבור שנתיים היא מבטאת באמצעות אותו שיר גם את רגשותיה עם מות הסופרת ג’ורג' אליוט, שאותה העריכה ואהבה. (שיר מס' 1564):
לְכָה־נָא לְמִפְגַּשְׁךָ בָּאוֹר
בְּלִי כְּאֵב, זוּלָתִי אָנוּ –
הַחוֹתְרִים לְאַט בַּמִּסְתּוֹרִין
אֲשֶׁר חָצִיתָ בְּאַחַת
רובה טעון
למקרא כמה עשרות שירים התמונה נעשית מוכרת: מוות, מכאוב, הזמן עומד מלכת, ציור טבע רגיש בקווים מעטים, חוש הומור דק. והנה מתגלה שיר, שאינו תואם את המסגרת. הוא קשה להבנה, אף כי הלשון מוכרת. המשוררת אומרת (שיר מס' 754):
חַיַּי נִצְּבוּ – רוֹבֶה טָעוּן –
בַּצַּד – עַד בּוֹא הַיּוֹם
בּוֹ בְּעָלָיו עָבַר – זִהָה –
וְנָשָׂא אוֹתִי הֲלוֹם –
פֹּה נָתוּר חָרְשׁוֹת רָמוֹת –
נֵצֵא לָצוּד צְבִיָּה –
וְעֵת בַּעֲדוֹ אֶתֵּן קוֹלִי –
יַעֲנוּנִי הָרְרֵי־יָה –
אִם אֶצְחַק, אוֹר יְקָרוֹת
בָּעֲמָקִים יִגָּהּ –
כִּפְנֵי וֶזוּב הַפּוֹלְטִים
בְּגַעֲשָׁם חִנְגָּה
וְעֵת בַּלֵּיל – יוֹמֵנוּ תָּם –
רֹאשׁ אֲלוּפִי אֶשְׁמֹר –
יִיטַב לִי מֵחֲלוֹק יְצוּעַ
אָהֳלוֹת וָמוֹר –
לְאוֹיבָיו – אֲנִי אוֹיֶבֶת נֶפֶשׁ –
יָזוּעוּ רַק אַחַת –
וְאֶתֵּן בָּם אֶצְבָּע נְחוּשָׁה –
אוֹ עַיִן צְהֻבַּת מַבָּט
אֶפְשָׁר מִיָּמָיו אַאֲרִיךְ יָמִים
אַךְ לוֹ שְׁמוּרָה הַזְּכוּת –
כִּי לִי רַק כֹּח לְהָמִית,
וְלֹא – הַכֹּחַ לָמוּת –
צ’ארלס אנדרסון כותב בספרו שירתה של אמילי דיקינסון, כי שיר זה הוא שיר אהבה. המשוררת מדמה עצמה, לפני המפגש עם אהובה, לרובה טעון, העומד בצד ככלי אין חפץ בו. הסתירה שבין המתח הפנימי בדימוי “רובה טעון” לבין הסתמיות והשיממון של חפץ המוטל בצד, היא לדעתו ביטוי עז והולם למצב של טרם אהבה. היא רואה את האהוב כשייך למישור גבוה מזה שבו היא נמצאת. היא רובה – והוא האדון, בעל הרובה. הוא מגלה אותה ונותן לה את זהותה האמיתית, כאוהבת, כמי שנועדה לעבוד ולשרת. השינוי המהותי שהמפגש עם האהוב גורם לה, מתבטא במעבר מן השם לכאן. הביטוי “נשא”, באנגלית CARRIED AWAY, פירושו גם שיכרון וסערת חושים.
צורת הבלדה נובעת, לדעת אנדרסון, משירת האהבה של הטרובדורים בפרובנס, אלא שכאן, בין חלוצי אמריקה, חל חילוף תפקידים: הדמות הנערצת והרחוקה היא, אצל דיקינסון, דמות הגבר, ואילו האישה היא הרובה, העושה הכל למען אדוניו, כמו האביר היוצא למלחמה בשם אהובתו. ההערצה, יותר מן הקירבה האינטימית, היא המטרה. ולכן מעדיפה האהובה לשמור על אלופה ולא לחלוק אתו את יצועו.
שרון קמרון אומרת בספרה חרוז פיוטי, המוקדש לשירתה של אמילי דיקינסון, שאפשר לפרש את השיר גם כהבעת רגש דתי: הרובה הוא האדם, שייעודו האמיתי להיות מכשיר בידי האל ולשמשו. ואולם קמרון דוחה את הפירוש הדתי וגם את הפירוש הרומנטי של אנדרסון. שניהם אינם מסבירים, לדעתה, את הנקודה המרכזית בשיר – הבית האחרון. נכון הדבר שהרובה מסוגל רק להרוג, ושבהיותו עצם דומם, אין בכוחו למות. אולם זהו מובן שטחי. בעיני קמרון סובב השיר כולו סביב מוטיב האלימות העצורה. הרובה הטעון, הציד, הד הנפץ החוזר מן ההרים, ההתפרצות הגעשית, האצבע על ההדק והאש הצהובה בעין, המשמר והמוות – כל אלה חושפים את האלימות שבקרבה ומעמידים אותה בפני בעיית המין והמוות.
המשוררת מנסה להעמיד את האלימות לשירות דבר־מה גבוה, הנמצא מחוץ לעצמה, ולברוח מן המין ומן המוות אל הנזירות והנצחיות, אך הדבר אינו עולה בידה.
גַּם נַחַל דַּל – לְיָם נִשְׁמַע
תִּיכוֹן שֶׁלִי – לְךָ.
(שיר מס' 212)
ב־1854 הופיעה ב"טיימס" של לונדון כתבה על הפצועים הבריטים במצור סבסטופול. הם היו מוטלים בשדה ללא טיפול, וגם מי שזכו להגיע בדרך הים לבית־חולים, מתו שם ברובם ממחלות. מצב הפצועים הצרפתים היה טוב יותר, כי חיל־המשלוח הצרפתי במלחמת קרים כלל גם 50 אחיות־נזירות. דעת הקהל בבריטניה נזדעזעה. שר־המלחמה שלח לחזית את פלורנס נייטינגל הצעירה, בת־אצילים שהתמסרה מנעוריה לקידום הסיעוד הרפואי, כשהיא מצוידת בסמכויות ישירות ממנו ובקרן תרומות שארגן ה"טיימס". אי־תלותה בצבא והיותה אישה עוררו התנגדות נמרצת בפיקוד הצבאי. מכשול נוסף היה הביורוקרטיה הקיצונית: האפסנאי הראשי לא הסכים לספק שום סדין מהסדינים שהתחילו להגיע ושהיו דרושים בדחיפות בבית־החולים, עד שכל המשלוח של 27 אלף סדינים יגיע מבריטניה בשלמותו, וייבדק ויאושר בידי המפקח.
על אף הקשיים, הגיעה נייטינגל להישגים מרשימים. במאמץ ארגוני והדרכתי בלתי־נלאה, בהקפדה על היגיינה ועל הרתחת כבסים ובטיפול מסור בפצועים הצליחה להוריד את רמת התמותה מ־42 אחוזים מן הנקלטים בבית־החולים לפני בואה, ל־2.2 אחוזים. לאחר המלחמה נעשתה “הגברת עם הפנס” (כך נקראה בגלל סיוריה הליליים בחדרי הפצועים), דמות נערצת באנגליה ובאירופה כולה. המלכה ויקטוריה וראש־הממשלה לורד פלמרסטון התחילו להקשיב לרעיונותיה ולהצעותיה, אשר הביאו בסופו של דבר לירידת התמותה השנתית בקרב החיילים הבריטים בשירות פעיל מ־69/1,000 ל־18/1,000.
נאמנה לגישתה היסודית והשיטתית, עשתה נייטינגל שימוש במחקר סטטיסטי לביסוס השגותיה והצעותיה. מאחר שידעה שמקבלי ההחלטות אינם רגילים לחשוב במונחי כמות, פיתחה שיטות גרפיות מקוריות להמחשת הנתונים שבידיה. שיטות אלה נמצאות בשימוש גם כיום.
נייטינגל למדה את עקרונות הסטטיסטיקה החברתית מן הבלגי קֶטֶלֶה, שספרו פיסיקה חברתית הופיע ב־1836. קטלה סבר, שבחברות אנושיות שולטים חוקים ברורים, הדומים לחוקים השולטים בעולם החומר. למשל, אי־אפשר לדעת אם פלוני ישפוך דם, יזייף או ירעיל בשנה הבאה; אבל אפשר לומר במידה רבה של ביטחון, מה יהיה מספרם הכולל של מעשי החבלה, הזיוף וההרעלה באוכלוסיית צרפת בשנה. בדומה לכך, אין לדעת אם פצוע פלוני יחלים עקב הטיפול בבית־החולים, אבל אפשר לחזות מראש את מספרם הכולל של המחלימים, של הנפטרים ושל מי שייעשו נכים מקרב הנקלטים בבית־החולים הצבאי מדי חודש בחודשו. אפשר גם לבחון את השפעתן של שיטות סיעודיות שונות על נתונים אלה.
לא כולם הסכימו עם רעיונותיו של קטלה ועם טיעוניה הסטטיסטיים של נייטינגל. הפילוסוף הבריטי ג’ון סטיוארט מיל הדגיש את אי האפשרות ללמוד חוקים כלליים מתוך מקרים פרטיים רבים ככל שיהיו. הסופר צ’ארלס דיקנס לגלג על השימוש בממוצעים ותיאר חיילים בריטים הקופאים מקור בלילה, משום שסופקו להם בגדים מתאימים לטמפרטורה ממוצעת שנתית של 20 מעלות, השוררת באזור.
העובדה שמאפיינים מסוימים של אוכלוסיות גדולות יציבים בזמן ומאפשרים ניבוי ובחינת השפעות, היא גם כיום כלי ניתוח והיסק רב־עוצמה, ובה בעת היא מהווה סוגיה תיאורטית שבירורה עודנו בעיצומו.
קוביות וקיצבאות
המושגים מרחב, זמן, מספר, מידה, סיבה, תכלית, אטום, יקום ורבים אחרים מן המושגים שבאמצעותם אנו תופסים את המציאות, היו מוכרים כבר בזמן העתיק. לא כן סיכוי והסתברות. מושגים אלה לא היו ידועים במובנם הנוכחי בתרבות המערבית עד המאה ה־17. הם נרמזים בעולם העתיק רק בכתבים הודיים ובתלמוד. אין ספק, שהרקע התצפיתי למושג ההסתברות – ההבחנה בשכיחויות יציבות של מאורעות מקריים – היה מוכר בחברה האנושית עוד בימי־קדם. בקברים מצריים עתיקים נמצאו קוביות־משחק עשויות שנהב. בבדיקות שנערכו נמצא, שהן סימטריות מאוד, כלומר שהשכיחות היחסית של שש התוצאות האפשריות כמעט זהה.
אנשים השתתפו בהימורים ובמשחקי־מזל, והיו בוודאי מי שהיטיבו להמר מאחרים: הם הכירו מניסיונם את השכיחויות היחסיות. הטלת גורל נזכרת במקרא. עכן, ששלח ידו בביזה בעי, נתגלה בדרך זו (תחילה עלה בגורל שבטו, אחר כך מטהו, אחר כך משפחתו ולבסוף הוא עצמו). גם ביוון וברומא הטילו גורל, כדי ללמוד את רצון האל. אולם המושגים התיאורטיים המאפשרים מתן ביטוי לחוקיות המתגלה בהטלת גורל, בזריקת קוביות ובתהליכים מקריים דומים, לא התפתחו עד ימי פסקל, לייבניץ, הויגנס וברנולי.
בעולם העתיק, בימי־הביניים ובזמן החדש, נהגו מלכים ומושלים, מדינות, ערים ומקדשים, לממן את הוצאותיהם על־ידי מכירת קיצבאות. האזרח יכול היה לשלם סכום חד־פעמי ולקבל תמורתו קיצבה שנתית לכל ימי חייו, או כל עוד אחד מבני הזוג בחיים. היחס בין הסכום החד־פעמי שצריך היה להשקיע ובין גודל הקיצבה השנתית נקרא “המכפיל”. לדוגמה: אם מישהו רוכש קיבצה של 1,000 שקלים לשנה תמורת השקעה חד פעמית של 10,000 שקלים, הרי המכפיל במקרה שלו הוא 10. המכפיל תלוי בגיל רוכש הקיצבה (רוכש צעיר יותר צפוי ליהנות ממנה שנים רבות יותר. לכן הגיוני לדרוש ממנו מכפיל גבוה יותר), ובשער הריבית במשק (שער ריבית גבוה פירושו אשראי יקר, הגורם לכך שלמדינה כדאי למכור קיצבאות תמורת מכפיל לא־גבוה, אפילו לאנשים צעירים, כדי להשיג אשראי). כיום ברור לנו, שהמכפיל צריך להיקבע על סמך נתונים סטטיסטיים של תוחלת החיים השיורית בגילאים השונים.
בעולם העתיק לא היתה סטטיסטיקה כזאת. אף־על־פי־כן הכין אוּלפיָאנוס, משפטן רומי מן המאה השלישית, טבלת־מכפילים לרוכשי קיצבאות. בטבלה שלו, שהיתה כנראה מקובלת כבסיס לחישובים בקיסרות הרומית, המכפיל לרוכש קיצבה בגיל 20 שנה הוא 30, ובגיל 70 – 7. קביעות אלה חסרות כל בסיס תצפיתי או תיאורטי עקבי. הן הערכות על פי חוש ותו לו. בימי־הביניים נשתכחה אפילו הטבלה של אולפיאנוס, והחישובים התבססו על מכפיל קבוע, המתאים לתוחלת־חיים שיורית של 7 שנים בערך. כנראה שלצעירים לא היה אז כסף לרכוש קיצבאות או שלא היה להם עניין בהן.
יש מן האירוניה בעובדה, שדווקא במאה ה־19, כשהובהר הבסיס התיאורטי לחישוב המכפיל וכשהיו כבר נתונים לאומדן תוחלת־חיים שיורית, הפסידה המדינה כסף רב ממכירת קיצבאות. הדבר היה באנגליה ב־1808. הממשלה, שהיתה במצוקה כספית קשה, החליטה לממן את הוצאותיה על ידי מכירת קיצבאות בהיקף רחב, תוך שימוש במכפילים שייקבעו על־פי מיטב הידע המדעי ועל־פי הנתונים הסטטיסטיים החדשים. כבסיס לחישוב שימשו טבלאות־תמותה מן העיר נורתהמפטון, שערך ב־1780 ריצ’ארד פרייס, פילוסוף ומתמטיקאי. פרייס השתמש ברישומי הכנסיות של העיר נורתהמפטון להכנת עקומות המבטאות את אחוז הנפטרים בגילאים השונים, ועל־פיהן העריך את תוחלת־החיים השיורית לכל גיל. הוא הכין עבודה זו בשביל חברות־ביטוח, וכדי שלא לסכן אותן, הטה את אומדניו כלפי מטה. חברות ביטוח מפסידות בתוכניות ביטוח־חיים כאשר המבוטחים נפטרים לפני הגיל הצפוי, משום שאינם מספיקים לשלם את מלוא הפרמיה. הן נוטות על כן לאמץ אומדנים נמוכים של תוחלת־החיים השיורית מטעמי זהירות. במכירת קיצבאות, לעומת זאת, הסיכון למוכר (למדינה, לעיר) הוא בכיוון ההפוך. משמע, שהקיצבאי יחיה יותר מהצפוי ויזכה לקיצבאות רבות מהמתוכנן. כשהציעה ממשלת בריטניה לציבור את תכנית הקיצבאות החדשה, ביססה, כאמור, את חישוביה על הטבלאות של פרייס, שהיו מוטות לטובת חברות ־הביטוח, ועל כן לרעת מוכרי הקיצבאות. תוך שנים מעטות נגרם לאוצר הבריטי הפסד של מיליוני לי"ש. היה צורך בחקיקה מיוחדת כדי לבטל את התכנית.
שני סוגי מדע
מושג ההסתברות ודרכי השימוש בנתונים סטטיסטיים הובהרו והתגבשו למן המאה ה־17 כפועל יוצא של שלושה תהליכים שהשתלבו זה בזה:
● תיאוריה מתמטית לחישוב סיכויים של מאורעות מקריים, שפיתחו פסקל, לייבניץ, הויגנס, ברנולי ואחרים
● היכולת לאסוף ולרשום נתונים בקנה־מידה גדול, עקב התפתחות המדינה המודרנית על מוסדותיה
● הפיכת החברה האנושית עצמה לנושא לימוד ומחקר פילוסופי, חברתי וכלכלי.
ב־1836 הקים התוכן והמתמטיקאי הבלגי קֶטֶלֶה, המורה הרוחני של פלורנס נייטינגל, לשכה מרכזית לסטטיסטיקה בבלגיה, והיא הועתקה אחר־כך לכל המדינות המתקדמות. קטלה עקף את בעיית חירותו וייחודו של הפרט על־ידי מושג “האדם הממוצע”, שטבע בספרו פיסיקה חברתית. מאורעות מקריים מתאפיינים בכך, שכל אחד מהם בפני עצמו אינו ניתן לחיזוי, אך הקבוצה, האוסף או הסידרה הנשנית של מאורעות כאלה הם בעלי תכונות יציבות שאפשר לאפיינן ולחזותן.
כשזורקים מטבע באקראי, אי־אפשר לדעת על איזה צד ייפול. ב־10 זריקות יש סבירות גבוהה למדי שהתוצאה “עץ” תתקבל בין 4 ל־6 פעמים. ב־100 זריקות יש סבירות גבוהה הרבה יותר, שהתוצאה “עץ” תתקבל בין 40 ל־60 פעם, ובסידרה של 1,000 זריקות יש כמעט ודאות, שהתוצאה “עץ” תתקבל בין 450 ל־550 פעם. משמע, בסידרה נשנית של זריקות מטבע, הולכת שכיחות התוצאה “עץ” ומתייצבת סביב מחצית מספר הזריקות.
התייצבות השכיחות היחסית של מופעי אירועים בקבוצות גדולות, היא הבסיס לביטוח. אדם שיש לו ספינת־סוחר אחת, שבה השקיע את כל רכושו, צפוי לחורבן כלכלי אם הספינה תטבע. כדי להתגונן מפני סכנה זו באמצעיו העצמיים, עליו להכין קרן שגודלה כמחיר ספינה נוספת, אפילו אם הנתונים מלמדים, שבספינות מן הסוג שבבעלותו שיעור הטביעה הוא 1 ל־100 שנה. אבל, אם יתאגדו יחד 100 בעלי ספינות, יוכלו להניח בסבירות גבוהה, שמספר הספינות שיטבעו מקרב הצי שלהם לא יעלה על שתיים לשנה, ובממוצע לטווח הארוך יהיה השיעור ספינה אחת לשנה. אם כל אחד מהם ישלם פרמיית־ביטוח שנתית של שני אחוזים ממחיר הספינה, יקימו 100 בעלים שיתאגדו קרן שנתית בערך של שתי ספינות. הם יוכלו לפצות את מי שייפגעו באסון וגם לצבור רווח. אם תקום, לעומת זאת, חברת־ביטוח גדולה, כדוגמת “לוידס”, ותבטח 10,000 בעלי ספינות בכל רחבי־העולם, היא תוכל להוריד את פרמיית הביטוח השנתית ל־1.1 אחוזים ממחיר הספינה (כלומר, להקים קרן שנתית בערך של 100 ספינות הצפויות לטבוע), ולהיות עדיין רווחית. ככל שאוכלוסיית המבוטחים גדלה, כך אפשר להוריד את הפרמיה הנדרשת ולקרב אותה לערך הנזק הממוצע למבוטח, משום שהשכיחות היחסית של המאורע שמפניו מבטחים – טביעת הספינה – הולכת ומתייצבת סביב ערכה הממוצע.
תורת ההסתברות המתמטית מאפשרת להעריך את הקשר בין גודל האוכלוסייה ובין הסטיות הסבירות של השכיחות היחסית מן הערך היציב שלה. סטיות אלה הן הסיכון האמיתי שנוטלות על עצמן חברות־הביטוח, ועל כן מאפשרת תורת ההסתברות לחשב את הפרמיה כך, שיובטח לחברת־הביטוח רווח הוגן ושמידת הסתכנותה לא תעלה על רמה נסבלת. חברות הביטוח נוהגות אף הן לבטח את עצמן כנגד אירועים חריגים אצל איגודי־ביטוח בין־לאומיים גדולים, כדי להגדיל עוד יותר את האוכלוסייה שבמסגרתה צריכה להתייצב השכיחות היחסית.
שכיחות המאורעות החריגים
התייצבות השכיחות היחסית של התוצאה “עץ” בהטלת מטבע סביב מחצית מספר הזריקות נראית כתופעת טבע, כמו נטייתו של ברזל להימשך אל מגנט, או כנטייתה של אבן להידרדר כלפי מטה. בכל זאת, יש הבדל בין שני סוגי התופעות. נטייתה של אבן להידרדר היא תכונה כללית של כל האבנים על פני כדור־הארץ, על הירח ובכל מקום שבו פועל כוח־המשיכה. אם ניתקל באבן, אשר במקום להידרדר תתחיל להתעופף כלפי מעלה, לא תנוח דעתנו עד אשר נמצא סיבה מיוחדת להתנהגות חריגה זו: התפוצצות זעירה מתחת לאבן שגרמה למעופה, סערה חזקה שטילטלה אותה באוויר וכיוצא באלה. לא כן הדבר בזריקת מטבע. אם ב־1,000 זריקות תתקבל התוצאה “עץ” רק 300 פעם, נהיה מופתעים, נבחן את מנגנון הזריקה ואת האפשרות שהמטבע אינו סימטרי. אבל אם יסתבר שהכול כשורה, נוכל להתנחם בטענה, שהתוצאה החריגה שקיבלנו, אינה בלתי־אפשרית לחלוטין, וכי אם היא מתרחשת אחת לאלפיים סדרות ניסויים, אין בכך משום חריגה.
ומה בדבר פלורנס נייטינגל? האם אין אפשרות שירידת אחוז התמותה החודשי בקרב הפצועים בבית־החולים הצבאי שבהנהלתה היתה תופעה מקרית, כמו קבלת התוצאה “עץ” 300 פעם ב־1,000 זריקות? ואם קיימת אפשרות כזאת, מה הבסיס לטענה, שירידת התמותה היא פרי מאמציה של האחות?
האפשרות אכן קיימת, אבל סבירותה נמוכה מאוד. ירידה מקרית של התמותה מ־42 אחוזים ל־2.2 אחוזים היא אירוע כה נדיר, שאפשר וכדאי להסתכן בהימור נגדי ולטעון, שהדבר לא היה פרי המקרה, אלא תוצאת השיפורים שהוכנסו בשיטות הסיעוד. דומה שהגענו להבחנה שהיתה רווחת במאה ה־19 ובראשית המאה ה־20 בין “המדעים המדויקים” – מתמטיקה, פיסיקה, אסטרונומיה, לבין מדעי האדם – רפואה, כלכלה, סוציולוגיה. המדעים המדויקים, כך סברו אז, הם דטרמיניסטיים. חוקיהם בעלי תחולה כללית, ללא חריגה, ללא יוצא מהכלל. טענותיהם ניתנות להוכחה או להפרכה, הן אמיתיות או שקריות. מדעי האדם, לעומת זאת, הם בעלי אופי הסתברותי. חוקיהם מתארים את המתרחש ב"רוב המכריע" של המקרים, אך יש בהם פתח לחריגה, לאירוע בלתי־טיפוסי. הטענות במדעים אלה הן בעלות סבירות גבוהה או נמוכה, ולא בהכרח אמיתיות או שקריות. ככל שהאוכלוסיות שמדעי־האדם עוסקים בהן (אוכלוסיית בני־אדם, אוכלוסיית תצפיות, אוכלוסיית ניסויים) גדולות יותר, כך הם הולכים וקרבים באופי חוקיהם וטיעוניהם למדעים המדויקים, אך אינם מגיעים אף פעם לוודאות גמורה.
משנות ה־20 של המאה הנוכחית התחילו להופיע סימני־שאלה הן לגבי מהותה ומשמעותה של תופעת השכיחות היחסית ההולכת ומתייצבת והן לגבי ההבדל בין שני סוגי מדע אלה.
הסתברות אובייקטיבית וסובייקטיבית
אדם מגיע הביתה בערבו של יום ומוצא שהדלת אינה נעולה. כשהוא נכנס הוא מגלה חפצים מוטלים על הרצפה, ארונות פתוחים וקופסאות שתוכנן הוצא ופוזר. מה קרה? הוא שכח לנעול את הדלת בצאתו והשאיר מהפכה בבית? הבת הגיעה לחפש משהו ומיהרה לצאת? גנב? האפשרות השלישית נראית סבירה משתי האחרות, גם בגלל האי־סדר וגם משום שכמה דברי־ערך חסרים. הוא מחליט לטלפן למשטרה.
בסיפור זה, כמו בדיון על הביטוח, על הקיצבאות ועל הרפואה בצבא, מובלע המושג “הסתברות”. בפני גיבור הסיפור עמדו כמה הנחות חלופיות, ועל פי עדויות עקיפות יכול היה לייחס להן הסתברות יחסית. בסופו של דבר נקט פעולה המתחייבת מן ההנחה, שנראתה לו סבירה מכולן. כיצד אפשר לקשר את ההסתברות הגבוהה יותר שמייחס גיבור סיפורנו להנחה “היה גנב” לעומת ההנחה “שכחתי לנעול את הדלת”, למודל של שכיחויות יחסיות יציבות? אפשר לומר: ההסתברות הגבוהה יותר של ההנחה “היה גנב” משמעה, שבמספר רב של מקרים שבהם חזרו אנשים הביתה ומצאו מהפכה, התברר, שאכן היה גנב ורק במיעוטם נמצא הסבר אחר. האם נתונים אלה היו יודעים לגיבור, והאם הביא אותם בחשבון כשהחליט לטלפן למשטרה? – קרוב לוודאי שלא. יש, ככל הנראה, מובן נוסף למושג ההסתברות, שאפשר לתאר אותו כדרגת־ההאמנה, הנסמכת על עדויות ועל נתונים שונים, שאינם בגדר אימות גמור או הפרכה גמורה. הייתכן שמשמעות זו של מושג ההסתברות – דרגת־ההאמנה – אינה קשורה למשמעות הקודמת של שכיחות יחסית יציבה, וכי הצד השווה הוא רק השימוש הלשוני באותו מושג בשני הֶקְשֵׁרִים שונים? יש סבורים כך, ונמצאו אף מי שהציעו להפריד בין שני המובנים על ידי מונחים נבדלים. ההצעה לא צברה תמיכה, אולם החל בירור מעמיק של מושג ההסתברות ושל משמעויותיו.
אסכולה אחת, שנציגה הבולט הוא המתמטיקאי והפילוסוף הגרמני ריכארד פון מיזס, דבקה בעקביות בשכיחות היחסית כבמשמעות הלגיטימית היחידה של המושג הסתברות. היא ביקשה לפרש כל שימוש במושג זה על דרך השכיחות. לדעת אנשי אסכולה זו, אין זה חשוב אם גיבור הסיפור ידע את נתוני השכיחות כשהחליט לטלפן למשטרה. הדיון שעשה בינו לבין עצמו בהנחות השונות, התאפשר מכוח העובדה, שבמקרים רבים אחרים למד לקשר בין ממצאים ראשוניים כגון “חסר כסף” ובין ראיות חותכות למציאות גנב.
אולם מה פירושה המדויק של הפרשנות על דרך השכיחות? כשאנו אומרים שההסתברות לקבלת “עץ” בהטלת מטבע היא 1/2, כיצד בדיוק יש לפרש זאת על דרך השכיחות? אמרנו, שבסדרה ארוכה של הטלות מטבע מקריות, הולכת השכיחות היחסית של התוצאה “עץ” ומתייצבת סביב מחצית מספר ההטלות. בהסבר זה יש שני קשיים: האחד, מה פירוש “סדרה מקרית” של הטלות וכיצד מבחינים בין סדרה מקרית לסדרה בלתי־מקרית בלי להפוך את ההגדרה למעגלית, והשני, מהי “סדרה ארוכה”, מה צריך להיות אורכה והאם לא נכון שגם בסדרות ארוכות מאוד תיתכן שכיחות יחסית הסוטה מ־1/2, אף־על־פי שאפשרות זו היא בעלת סבירות נמוכה.
תורתו של פון מיזס מגדירה את המושג “סדרה מקרית” בצורה לא־מעגלית ועוסקת בשכיחות יחסית של סדרות ניסויים אין־סופיות. בעשותה כך, היא מתגברת על הקשיים שהזכרנו, אבל מאבדת חלק מן המובן האינטואיטיבי של המושגים “סדרת ניסויים מקרית” ו"שכיחות יחסית". עובדה זו שימשה גורם מדרבן למתן פשר למושג ההסתברות מכיוון שונה.
דה־פִינֶטי, ראמזֵי וסֶבֶג' יצאו דווקא מתוך המובן הסובייקטיבי של המושג הסתברות כדרגת האמנה, וביססו עליו גם את משמעות השכיחות היחסית. לדידם, מושג ההסתברות בכל הֶקשר מהקשריו משקף את מצב הידע (הלא־שלם) שלנו על העולם. התצפיות גורמות לנו לעדכן אותו, אך הוא נשאר תמיד בחזקת ידע סובייקטיבי. “ההסתברות לקבלת ‘עץ’ בזריקה מקרית של מטבע היא 1/2” – אינו, לדידם, היגד אובייקטיבי על המטבע, אלא היגד סובייקטיבי, המשקף לעתים קרובות בעיקר אי־ידיעה, חוסר יכולת לבסס את התוצאה “עץ” דווקא או את התוצאה ההפוכה.
שני הסברים אלה של מושג ההסתברות הם קיצוניים. אין הכרח לצדד באחד מהם באופן בלעדי. יש כנראה נושאים, שבהם אנו נוטים לייחס להסתברות משמעות אובייקטיבית, כגון בהטלת מטבע, בתוחלת־חיים שיורית ובנתוני התמותה של בתי־החולים. בתחומים אחרים, כמו עדויות משפטיות, אמינות של מוצרים שטרם נוסו, בטיחות או הערכות מחיר של מוצרים בפיתוח, ההסתברות נראית סובייקטיבית בעיקרה.
מהי ההסתברות לכך, שלשמשות בשביל־החלב יתלוו כוכבי־לכת? לשאלה זו יש תשובה אובייקטיבית. יצור עליון בעל ידע מקיף ומפורט על היקום יכול לחשב את השכיחות־היחסית של שמשות בעלות כוכבי לכת בשביל־החלב שלנו ובגלאקסיות אחרות, ולהעריך בדרך זאת את שכיחות התופעה. לנו, על פני כדור־הארץ, אין אפשרות לאמוד את ההסתברות האובייקטיבית הזאת על־ידי דגימות וסקרים, כי אמצעי התצפית שלרשותנו אין בכוחם לגלות כוכבי־לכת של שמשות אחרות אפילו בשביל־החלב שלנו, אלא לכל היותר בסביבתנו הקרובה. אף־על־פי־כן אין זה מונע אותנו מלשער השערות המבטאות ידע בתהליכי היווצרות כוכבי־לכת, השערות לגבי יציבותם ותלות היציבות בגודל השמש וכדומה. על פי נתונים אלה אנו בונים את ההסתברות הסובייקטיבית שלנו. לא תמיד יש לה ערך מספרי מדויק. לעתים היא מגדירה רק תחומים, כגון, “שמשות בעלות כוכבי־לכת מהוות חלק קטן מאוכלוסיית השמשות בשביל החלב”. עם שיפור אמצעי התצפית והרחבת הידע המדעי משתנה ההסתברות הסובייקטיבית שלנו ומתקרבת באופן הדרגתי, כפי שאנו מקווים, אל ההסתברות האובייקטיבית, שבשלב זה איננה בת־השגה.
ההימור של פסקל
גם הסתברות סובייקטיבית כפופה לתחשיב בעל כללים מוגדרים כשהיא אמורה לשמש בסיס לפעולה, כלומר, לקבלת החלטה בתנאי אי־ודאות, לברירה בין חלופות על־פי שיקולים רציונליים. אותו תחשיב חל גם על ההסתברות האובייקטיבית, וזוהי אחת הסיבות לכך, שנוטים לראות בהן שתי פנים של אותו מטבע. פסקל, הפילוסוף והמתמטיקאי הצרפתי בן המאה ה־17, היה ממעצביה וממניחי יסודותיה של תורת ההסתברות. הוא השתמש בה לפתרון בעיות בתחום ההימורים, כגון, כיצד יש לחלק את הקופה בין המשתתפים השונים במשחק הימורים שנפסק באמצע. הוא השתמש בה גם למטרה אחרת – הוכחת מציאות האל.
בקטע “אין סוף – לא כלום”, בספר הגיגים, עוקף פסקל את השאלה המטאפיסית של קיום האל ומתרכז בבעיית החלטה קונקרטית: האם לחיות על־פי ההלכה הדתית ולהתנהג כאילו היה האל קיים, או שמא מוטב להתעלם מכך ולחיות חיי־שעה. פסקל ניגש לבעיה זו על־פי עקרונות שחידש ושנעשו אחר־כך בסיס לתורת ההחלטות המודרנית. הגמולים הצפויים בכל אחת משתי דרכי־הפעולה האפשריות הם: גאולת הנפש, אם האל קיים ואם נחיה על־פי המצוות, ואבדון – אם האל קיים ואנו נחיה את חיי העולם הזה. אשר לגמולים במקרה שהאל אינו קיים מניח פסקל, בשלב הראשון, כי אין הבדל רב ביניהם.
לאחר שהבעיה הוצגה בצורה זו עלינו להחליט או, כלשון פסקל, עלינו להמר על אחת מדרכי־הפעולה הפתוחות בפנינו. אם מצב־העולם הוא “האל אינו קיים” – אין הבדל משמעותי בין ההימורים. אך אם המצב הוא “האל קיים”, הרי החיים על־פי מצווֹת הדת, המביאים גאולה, עדיפים לאין ערוך על חיי העולם הזה, המביאים אבדון. לכן ההימור על חיי מצווה עדיף, ויש לנקוט אותו ולהגיע בדרך זו אל האמונה.
אולם, אומר פסקל, אפשר לחלוק על הטענה הקודמת ולומר, שבמצב “האל אינו קיים” אין הגמולים של שתי דרכי־הפעולה שקולים. פסקל אינו מפרט בנקודה זו, אך אפשר להניח, שכוונתו לומר, כי מי שיחיה חיי מצווה, ימנע מעצמו הנאות ולא יוכל להשיג הישגים, משום שלא כל האמצעים יהיו כשרים לגביו. מבחינות אלה יהיה יתרון למי שיבחר בחיי העולם הזה, אשר בפניו לא יהיה כל מעצור.
בהנחה חדשה זו אין עוד עדיפות גמורה לאחת מדרכי־הפעולה. לכל אחת יש יתרון באחד ממצבי־העולם. זהו מצב אופייני בבעיות החלטה: יש פנים לכאן ולכאן. כיצד נבחר? פסקל נותן תשובה שעד היום לא נמצאה טובה ממנה: על־פי תוחלת הגמול. יש להעריך את ההסתברות של כל אחד ממצבי העולם, ולחשב את הגמול המשוקלל של כל דרך־פעולה באמצעות הסתברויות אלה. אחר־כך יש לבחור באותה דרך־פעולה שבה התוצאה המשוקללת, שהיא תוחלת הגמול, מקסימלית.
פסקל יודע, שכדי לחשב את תוחלת הגמול צריכה להיות אמת־מידה כמותית אחידה, שתאפשר את השוואת האבדון לגאולה, להנאות העולם הזה ולחיים של שלילת הנאה. הוא בוחר כאמת־מידה את הנאות העולם הזה, או ביתר דיוק – את הפער שבין הנאה לבין שלילתה. זוהי “יחידת גמול” אחת. נתבונן עכשיו בפער שבין גאולה לאבדון: מה גודלו לעומת הנאות העולם הזה?
ברור לפסקל, שמבחינה איכותית יש לגאולה יתרון מוחלט על פני הנאות העולם הזה, אך הוא מוכן להתעלם מן ההבדל האיכותי ולהתרכז בהיבט הכמותי בלבד. אילו היתה הגאולה מובטחת למשך מחזור חיים אחד (לאחר המוות), היא היתה שקולה מבחינה כמותית להנאות העולם הזה. אילו היתה מובטחת למשך שני מחזורי חיים, היה משקלה עולה כפליים על זה של חיי העולם הזה, שמשכם הוא מחזור־חיים אחד. אבל הואיל והגאולה היא לנצח, הרי מבחינה כמותית משקלה גדול לאין־סוף ביחס להנאות העולם הזה.
נניחה שאגנוסטיקן, היינו, אדם שאינו יודע לקבוע אם האל קיים או אינו קיים, מייחס לשתי האפשרויות משקל שווה, כלומר, נותן למצב העולם “האל קיים” הסתברות סובייקטיבית של 50 אחוז ולמצב “האל אינו קיים” – אותה הסתברות עצמה. אם אדם זה יעריך את הגאולה כשוות־ערך להנאות העולם הזה, ימצא ששתי דרכי־הפעולה – חיי מצווה וחיי העולם הזה – שקולות זו כנגד זו מבחינת תוחלת הגמול. אם, לעומת זאת, יקנה איש זה לגאולה ערך כפול, משולש או אף גבוה יותר, ביחס להנאות העולם הזה, יצטרך להעדיף חיי מצווה מבחינת תוחלת הגמול.
נתייחס עכשיו לאגנוסטיקן מטיפוס אחר, שבעיניו “האל אינו קיים” היא אפשרות סבירה הרבה יותר מהאפשרות “האל קיים”, נאמר, ביחס של 99 ל־1. כלומר, הוא מייחס למצב “האל אינו קיים” הסתברות סובייקטיבית של 99 אחוזים ולמצב “האל קיים” הסתברות סובייקטיבית של 1 אחוז בלבד. בכמה צריך הוא להעריך את הגאולה ביחס להנאות העולם הזה, כדי להגיע לתיקו? התשובה ברורה – פי 99. אבל אם הגאולה עולה בערכה הכמותי להנאות העולם הזה בשיעור גדול יותר, יצטרך גם הוא להעדיף את האפשרות של חיי מצווה, אף־על־פי שהוא מייחס סבירות כה נמוכה לקיום האל.
הואיל והגאולה אין־סופית בערכה הכמותי ביחס לחיי העולם הזה, נגיע בהכרח למסקנה, שכל מי שאינו בחזקת כופר גמור, כלומר, כל מי שמוכן לייחס הסתברות חיובית, קטנה ככל שתהיה, למציאות האל, יגיע בעל כורחו למסקנה, שעליו לבחור בחיי מצווה ולהגיע בדרך זו לאמונה באל.
אפשר לתאר את המצב באמצעות טבלה:
ההימור של פסקל כבעיית החלטה
| מצבי העולם | האל קיים | האל לא קיים | תוחלת הגמול |
| 1% | 99% | ||
| דרכי פעולה | |||
| חיי מצווה | גאולה | שלילת הנאה | |
| ∞ | 0 | ∞ | |
| הנאות העולם הזה | אבדון | הנאה | |
| 0 | 1 | 0.99 |
ההימור של פסקל עורר פולמוס חריף ב־300 השנים האחרונות. נכתבה ספרות ענפה השוקלת, מנתחת ומבקרת אותו על כל פרטיו ודקדוקיו. כיום מקובלת הדעה, שכמה וכמה הנחות שמניח פסקל אינן עומדות בפני הביקורת ולכן “הוכחתו” למציאות האל אינה תקפה. אולם שיטת הדיון ועקרונות תורת ההחלטה, שבהם משתמש פסקל, תקפים ועומדים בעינם עד היום. מכל מקום, ההימור של פסקל מבליט את משמעותה של ההסתברות הסובייקטיבית: המשקל היחסי שמקנה המחליט למצבי העולם השונים – משקל שעל־פיו הוא מחשב את תוחלת הגמול בכל אחת מדרכי הפעולה האפשריות ובוחר בדרך הפעולה המועדפת – משקל זה משקף את עמדותיו הסובייקטיביות ולא תמיד אפשר לבססו באופן אובייקטיבי.
חידת הקרחת והמשקפיים
בחמישים השנים האחרונות חל מפנה מעמיק במעמדן התיאורטי והתרבותי של ההסתברות ושל הסטטיסטיקה. ביטויים כמו “אני בטוח ב־90 אחוז”, “יש סיכוי נמוך שצירוף כזה היה מקרי”, “ההסתברות לזכות בפיס היא כמו ההסתברות להיפגע בתאונה” – חדרו ללשון הדיבור. אמצעי התקשורת מפרסמים נתונים סטטיסטיים על גודל האוכלוסייה, על הפעילות בבורסה ועל הסיכון לסרטן־ריאות אצל מעשנים. סקרי דעת־הקהל פועלים באמצעות מדגמים, ודגימות מאפשרות חיזוי מדויק למדי של תוצאות בחירות, שעות רבות לפני שספירת הקולות הושלמה. אולם, במקביל החלו גם להופיע כשלי היגיון, הוכחות מדומות וטיעוני־סרק, שמקורם במערכת המושגים החדשה.
אתה הולך ברחובה של תל־אביב. מולך בא מישהו בלתי־מוכר, קירח ומרכיב משקפיים. על אלו משתי האפשרויות תהמר: שאדם זה הוא ספרן או שהוא חקלאי? אחרי הרהור קל אתה מגיע למסקנה שקרחת ומשקפיים אופיינייים לספרנים יותר מאשר לחקלאים, ומחליט להמר על כך שהאיש הוא ספרן.
נכשלת. נניח שאתה צודק ושקרחת ומשקפיים שכיחים בקרב ספרנים פי 10 מאשר בקרב חקלאים. אך מהו היחס המספרי בין ספרנים לחקלאים ברחובותיה של תל־אביב? אוכלוסיית הספרנים בארץ כה קטנה, שנוכל להניח כי מספר החקלאים המהלכים ברחובות גדול ממספר הספרנים לפחות פי 100. בתנאים אלה יש עדיין סיכוי של 10 ל־1, שהאדם שפגשת הוא חקלאי ולא ספרן, למרות המשקפיים והקרחת.
במקרה זה נובע הכשל מניתוח לא־שלם של הנתונים, הצריכים לשמש בסיס להימור. במקרים אחרים, מבחר הנתונים עצמו הוא מקור הבעיה.
לעתים הטעות נובעת מכך, שהמקרים הממקדים את תשומת־לבנו אינם כל המקרים, אלא הבולטים שבהם. עובדה זו יוצרת הטיה המוליכה למסקנות המוטעות. פרסומם של מרפאים, ידעונים ומלחשים למיניהם נשען על תהליך כזה. המקרים שבהם הידעוני “יודע” היכן החפץ האבוד, המלחש מצליח “להסיר” בלחשו כאב־ראש מטריד, והמרפא מעלה ארוכה, כביכול, למחלה חשוכת־מרפא, בולטים מאוד. הנוגעים בדבר מתרגשים ושמחים ומפרסמים את ה"נס" ברבים, ואילו בכל המקרים האחרים שבהם הפונים נכשלים, הם מתביישים, בדיעבד, בחולשתם ומסתירים את עצם הפנייה לידעונים. רק לעתים רחוקות נמצא מי שמדבר על כך, וגם אז אין סיפור הכישלון בגדר “חדשות”. יוצא, שהמידע המגיע לידיעת הציבור עוסק רובו בהצלחות והוא תורם ליצירת הסתברות סובייקטיבית בלתי־מבוססת, לאמור: לנוקטים שיטות בלתי־מקובלות יש הצלחה ניכרת.
הטיה זו קיימת לא רק בציבור הרחב, אלא גם אצל המרפאים והידעונים עצמם. שהרי מי שבעייתו לא נפתרה, או אף הוחמרה, מתנתק מהם עד מהרה, ואילו מי שחל אצלם שיפור מתחזקים באמונתם וממשיכים בקשר, גם אם אין כל ראיה לכך שהשיפור מקורו בטיפול. כך נוצרת הטיה המביאה לתשומת־לבו של המטפל עצמו מספר גדול יחסית של הצלחות. הוא משתכנע על־כן באמת ובתמים בכוחן של שיטותיו.
פראדוקס העורבים
יש במושג ההסתברות קשיים עמוקים יותר, והדרך להתגבר עליהם או לעוקפם עודנה שנויה במחלוקת. הפילוסוף והלוגיקן בן דורנו, ג’ורג' הֶמְפֶּל, הציג בעיה: חוקר ציפורים משער שכל העורבים שחורים. בכל פעם שהוא מגלה עורב שחור, גוברת ההסתברות שהשערתו נכונה. אולם הפסוק “כל עורב הוא שחור” שקול לחלוטין מבחינה הגיונית ל"כל מה שאינו שחור – אינו עורב". אותו חוקר מוצא בביתו כיסא לבן, והדבר מגדיל, לכאורה, את ההסתברות לכך שהשערתו בעניין העורבים נכונה. הפראדוקס של המפל מכונה לעתים “צַפָּרות בית”, כי הוא מאפשר לכאורה לְצַפָּרִים לאסוף נתונים על העופות מבלי לצאת מהסלון.
פראדוקס העורבים מלמד על בעיית־יסוד בתהליך האינדוקטיבי, שהוא תהליך בסיסי במדע: הגדלת סבירותן של השערות על ידי צבירת נתונים המאשרים אותן. שימוש פשטני ולא־ביקורתי בתהליך זה מוליך לקשיים ולסתירות, שפראדוקס העורבים הוא רק אחד מהם.
בשנות ה־20 קבעה ג’יין ניקוֹד את הכלל הקרוי על שמה: כל תצפית המאשרת שעצם מסוג א' הוא בעל תכונה ב', מגדילה את סבירות החוק הכללי – “כל העצמים מסוג א' הם בעלי תכונה ב'” (ברור שכל תצפית נגדית של עצם מסוג א', שאינו בעל תכונה ב', מפריכה את החוק אחת ולתמיד). הפראדוקס של המפל מלמד, שאי־אפשר לקבל את כלל ניקוד בצורה פשטנית.
כדי להבין זאת נתבונן בדוגמה: בסביבתנו מיליון עצמים ובתוכם אלף עורבים. אשר לעצמים שאינם עורבים – כ־10 אחוזים מתוכם שחורים והשאר לא־שחורים. אנו בוחנים שני סוגי ניסויים במטרה לקבוע את צבעם של העורבים בסביבתנו:
● לוכדים באקראי עורב ובוחנים את צבעו.
● בוחרים באקראי עצם לא־שחור ובוחנים את עורביותו.
נניח שכל העורבים שחורים. במקרה זה נקבל בשני סוגי הניסויים תוצאה ברורה: כל עורב שנלכוד יהיה שחור וכל עצם לא־שחור, שנבחר באקראי, יהיה לא־עורב. עתה נבחן הנחה אחרת, שבין אלף העורבים יש 200 לבנים והשאר שחורים. ההסתברות שלכידת עורב באקראי תפריך את החוק שכל העורבים שחורים, היא 20 אחוז. לעומת זאת, עצם לא־שחור, אקראי, יהיה עורב, רק בכשתי מאיות האחוז מן המקרים. אפילו אם נניח הנחה קיצונית יותר – שכל העורבים בסביבתנו לבנים, הרי הסיכוי שנפריך את הטענה המוטעית, שכל העורבים הם שחורים, על־ידי ניסוי מן הטיפוס השני, הוא רק 1/900 כלומר, כ־1/10 האחוז.
עלינו לקבוע אפוא, בניגוד לכלל ניקוד, שתוצאה חיובית בניסוי יכולה להיחשב כאישור לחוק כללי, רק כאשר ההסתברות לקבלת תוצאה שלילית, בהנחה שהחוק אינו תקף, היא משמעותית. העובדה שמי ששתה תה בלימון החלים משפעת, אינה יכולה לשמש אישור לחוק כללי האומר, ששתיית תה בלימון מביאה להחלמה משפעת. היא תוכל להיחשב כאישור רק אם יתברר גם, שאי־שתיית תה בלימון מאריכה או מחמירה באופן משמעותי את מחלת השפעת.
מושג ההסתברות (הסובייקטיבית והאובייקטיבית) יש בו אפוא רבדים עמוקים יותר מאלה המתבטאים ביציבותן של שכיחויות, או בתחשיב לדרגות־האמנה. שאלה בסיסית היא, מה בכלל אנו מכנים בשם “תופעה”, איזו תכונה ראויה שנייחס לה שכיחות והסתברות, ואיזו לא. כשאנו זורקים מטבע פעמים רבות, מדוע מתייחדת תשומת־לבנו דווקא לצד שעליו הוא נופל ולא לתופעות אחרות, כגון הצליל שמשמיע המטבע או מספר הפעמים שהוא מתנדנד אנה ואנה עד שהוא מגיע למנוחה – תופעות שבהן שכיחות התוצאות אינה מתייצבת. קוואין, מחשובי הלוגיקנים של תקופתנו, מדבר על “תכונות טבעיות”. חוקים כלליים מתנסחים ונבחנים לגבי תכונות טבעיות. מבחינה זו הן עומדות ביסוד ההסתברות וביסוד המדע בכלל. לעומת זאת משתנות השקפותינו, ועמן תמונת העולם שלנו בכללה, עקב השינויים בתרבות ובמדע, והדבר משפיע גם על “טבעיותן” של תכונות. תופעות חדשות נראות טבעיות ואחרות, שנראו טבעיות, חדלות להיות כאלה. בדרך זו מתרחש משחק־גומלין עדין וסמוי בין המחשבה המדעית ובין התרבות בכללותה, והשתיים תלויות זו בזו ומפרות האחת את רעותה.