¹

קשיי האבחנה והריפּוּי של המַלריה אצל פּעוֹטוֹת וביחוּד אצל יוֹנקים, גורמים לכך, שתכוּפות האיבחוּן אינו מדוּיק; האבחנה אמצעוּת טיפּוּל בכינין, המוּצדקת אצל מבוּגרים במקרים מסוּימים – אם כי מקרים אלה נדירים הם – תכופות אינה מועילה בגיל רך.

כשם שהאבחנה הדיפרנציאַלית נתקלת לעתים קרובות בקשיים גדולים אצל מחלות אחרות, ביחוּד מחלות קצרות וחריפות הכרוכות בחום גבוה, כך הדבר ביחוּד אצל המַלריה.

מבחינת האבחנה הדיפרנציאַלית באים בחשבון: דלקת חריפה של האוזן התיכונה, אַדנוֹאִידים, חוֹם־בּלוּטוֹת, נזלוֹת חריפות של דרכי־העיכּוּל, קבוצות הטיפוּס והפּראַטיפוס, שפעת, שחפת בלוּטות הסימפוֹנוֹת; ומבין הגורמים הנדירים: מַכּת־שמש, מַכּת־חום וכו‘. כל המחלות הללוּ קשות לאבחנה בראשיתן, לעתים קרובות, הואיל ונעדר החלק החשוּב ביותר של תולדות המחלה: תיאוּר־העבר ואינפוֹרמציה סוּבּייקטיבית מפּי החוֹלה. אם מביאים עוד בחשבון, כי מאזן־החוֹם של הילד רוֹפף מאד – הן מבחינת נטייתוֹ להגיב על כל גירוּי בעליית הטמפּרטוּרה, והן מבחינה של גובה החוֹם; ואם נזכור עוד, שעל פּי רוב נעדרים הסימנים האוֹפיניים, כגון צמרמוֹרת, הזעה וכו’ – קל להסביר את חילוּקי־הדעות בקרב הרופאים ביחס לאבחנה בכל מקרה ומקרה. ואין מַחסוֹר בדוּגמוֹת של הבחנות שבטעוּת. אצל ילד עולה החום פתאום עד 40 מעלות, תאבוֹנוֹ ניטל הימנו, מצב רוּחו רע וכו'. ואילו מקץ 24 שעות יורד החום פּתאום, והוּא מרגיש עצמו בטוב. למחרת עומדת האם על נזילת מוּגלה מאחת האזניים – והרי זו סתירה מוּבהקת לאבחנה בטרם זמנה של מַלריה, ולטיפּוּל שהוּחל בו על פּי אבחנה זו. או שלאחר “ההתקף” הראשון מופיע שני או שלישי, על אף הטיפּוּל – עד שמתגלות פּתאום בלוּטות־הלסת, שיש בהן תפיחה דלקתית, כגורם לחוֹם. ידוּע, שלעתים קרובות מלוּוָה המַלריה בהפרעות הקיבה והמעיים; הטיפּוּל ב“מַלריה” ב־Chinin Tanic מַצליח תכוּפות – אלא שיש לזקוף את ההצלחה לזכוּת הדיאֶטה והטאנין, ולא לזכוּת הכינין. על יסוד אבחנה אמצעית זו מענים ילד, שהיתה לו נזלת־מעיים פּשוּטה, במשך חדשים בכינין – דבר שממנוּ לא תצמח טובה, ביחוּד לילד נוירוטי.

התקפים טיפּוּסיים של מַלריה, עם שלבי צמרמורת והזעה, נדירים בגיל הינקוּת; וכל רופא טרוֹפי יודע, שלעתים שכיחות אין מגלים כלוּם בבדיקה המיקרוֹסקוֹפּית. על תמונת־הדם הלבנה אי אפשר לסמוך כלל: נבטרופילין עם הסחה מועטה שמאלה בשלב־החוֹם, אין בה כדי להבדיל בין מַלריה לבין דלקת־שקדים, שפעת ומחלות־זיהוּם אחדות (ובכלל זה קבוּצת הטיפוס והפאראטיפוּס). לימפוציטוזיס, ולעתים מונוציטוזיס מועטה, הן מימצא נורמלי בגיל הילדוּת. פוליכרומזיה היא מימצא רוֹוחַ אצל אנמיה טרוֹפית וגם אצל צורות הטיפוּס. גידוּל הטחוֹל אפשר למצוא תכוּפוֹת גם במקומות שאין שם מַלריה – אלא אם כן המדוּבר הוּא בטחול־מַלריה נוקשה ומוּגדל מאוד וכזה מצוּי רק במקרים מוּזנחים מאד. האבחנה האמצעית מַטעה מאוד, בין לחיוב ובין לשלילה.

וכך היא, על־פּי־הרוב, תמוּנת־המחלה: לפתע־פּתאום עומדת האם על דכאון־מה אצל הילד ועל אי־רצון לינוק, העוֹר חָמים, האם מוֹדדת את החום וּמוּפתעת לעלייתוֹ כדי 39 עד 40 מַעלה. המימצא של טיפּה סמיכה הוּא שלילי. מריחה: נבטרופיליה קלה, ולאחר זמן פוליכרוֹמַזיה חזקה פּחות או יותר (+ +.P עד + + +). המימצא הסוֹמַטי שלילי לחלוטין, אלא שאולי כבר עכשיו אפשר לחוּש במקצת בטחוֹל מתחת לקשת־הצלעות, וזעיר פּה זעיר שם נראית בוּעת־חום בעור הגב והבטן. הצמרמורת נדירה; לעתים קרובות ההזעה מרוּבה קצת יותר. לאחר ירידת החם מרגיש החולה ליאוּת־מה, וכמעט תמיד חוסר תיאבון. עתה מחכים להתקף שני מקץ יום או יוֹמַיים – אך לעתים קרובות – לחינם. יש וחולפים שבוּע עד שבוּעיים, עד שהחום עולה שוב פּתאום; ולעתים קרובות יותר מופיעות מיד לאחר ההתקף הראשון (או בלעדי התקף ראשון) עליות־חום מועטות, עד 38–38.5 מעלות בפי־הטבעת (תכוּפות בשעות מסוּימות של היום, אחר הצהריים או בערב), והן יכולות להתמיד במשך שבוּעות או חדשים, וההרגשה הכללית טובה למדי; עד שכל הענין מתברר בגלל הישנוּת התקף טיפּוּסי – אוּלי מלוּוה זו הפּעם הראשונה מימצא־דם חיוּבי – לרגל איזה גורם שהוּא (למשל רוּח־חמסין, שהוּא גורם מעורר ידוּע בארץ להישנות מַלריה, לשפּעת נשנית, לתוֹפעוֹת־לוואי בהרכבה וכו'). כך נוצרות רוב אבחנות־הטעוּת. תחילה חושבים על טיפוּס, על פרא־טיפוּס ועל שפּעת, אחר כך על שחפת בלוּטות הסמפונות, ועל ה“אדנוֹאידים” שבצווארם תולים כל דבר בלתי ברוּר ברפוּאת־הילדים, ועל דלקת־שקדים כרוֹנית.

אבחנה: היוצא מדברינוּ, שתכוּפות צפוּיות הפתעות בלתי־נעימות גם מן השיטה האחת, לרשום מיד כינין בכל מקרה של חום קצר בלתי־ברור עם גידול הטחול ומימצא שלילי בשאר האברים, וגם מן השיטה האחרת לחכות עד שיהיה מימצא־דם חיובי.

יש צורך להביא במנין את כל הגורמים, כדי להגיע לאבחנה בהקדם ובשיעור־בטחון מסוּים. כלומר: מדידות מדוּקדקות של החום, מישוּש מדוּקדק של הטחול לעתים קרובות, הבהרה שלא אחת המחלות האחרות שנזכרוּ למעלה היא הגורמת, בדיקות דם חוזרות ונשנות. אם מימצא־הדם שלילי, יש לחכות עד עבור 2–3 התקפים, לכל הפּחות, חשוּב גם כל מצב־הענינים האֶפידמיולוגי: השגחה סניטרית על ביצות בסביבה, מציאוּת יתושי־אנוֹפֶלס בדירה, מציאוּת נושאי־טפּילים בין דיירי הבית (דבר זה חשוּב ביחוּד בחורף!), מצב היגיינת־הדיוּר, כגון הגנה מכנית, איוורור החדרים וכו‘. בבירוּר־העבר (אנמניסה) יש להתחקות על מצבי־חום שעברוּ על הילד (פאפאטאצי!). זהירוּת מיוּחדת באיבחוּן היא חובה בעונה של שפעת, מַחלות הצטננוּת וכו’.

הערוֹת אחדות בנוגע למישוּש הטחוֹל: יש להניח את היד שטוּחה, בקלוּת, ולא ללחוץ! בדרך כלל הטחול אינו קשה ביותר, והוא נמצא מעט למַטה מקשת־הצלעות. אצל יונקים אני נוהג ברצון בדרך זו: החזקת הילד כלשם אוסקולטאציה של הריאה, וּמַחזיק את יד־ימיני ליד קשת הצלעות. בשעת האוסקולטאציה של הריאה אני ממשש את הטחול, כיוון שבמצב זה דופן הבטן אינה מתוּחה.

טיפּוּל: בדרך כלל המינון, המוּבא בספרוּת, לכל המחלות הסוּבּטרוֹפּית בגיל הילדוּת נמוך יותר מדי – אצל המַלריה כאצל הדיזנטריה האַמבּית וכו'. מנה של פּחות מ־0.5 עד 0.75 גראם כינין ליום (2–3 פּעמים ליום 2 כפּיוֹת גדולות של תמיסת כינין בימוריאטי של 2% עד 2.5%) אינה מועילה כלוּם אף בסוף השנה הראשונה, והמינון המועט מדי הוא כנראה הגורם לכשלון האבחנה האמצעית. אם אין זה מועיל, יש להזריק זריקה אחת עד שלוש זריקות ליום של כינין בימוריאטי 0.3–0.5.

ועוד, לעתים קרובות אפשר לקוות להצלחה רק מקץ ימים אחדים לאחר שהוּחל במַתן הכינין (הצטבּרוּת). זמן קצר (7–10 ימים) לאחר היעלם החום מקבל הילד תיאבון טוב מאד וּמַבריא במהירוּת. מקץ שבועיים עד 3 שבועות יש להתחיל בזהירוּת בהפסקות של יום או יוֹמַים, ואחר כך להמשיך במשך חדשים, למשל על פּי שיטת נוֹכט. בימות החמה, וכן בתקופת מגיפות של חלָאים אחרים, צריך להמשיך בטיפּוּל ללא הפסקה, כדי למנוע הפרעות בלתי־רצוּיות. במקרים כאלה אני מעדיף טיפּוּל מונע באמצעות כינין.

סיכּוּם: 1) על אף הקשיים הגדולים של אבחנת מַלריה בגיל הילדות ייתכן איבחון במידת־ודאוּת מסוּימת מתוך עיוּן מדוּקדק, שימוּש בכל אמצעי העזר, ותצפית אינדיבידוּאַלית.

1. איבחוּן נחפּז, כמוהוּ כהיסוס מוּפרז, עלוּל לגרור תוצאות בלתי־נעימות.

2. הטיפּוּל מצריך מנות־כינין גדולות באופן יחסי.

3. במתן הכינין יש להמשיך זמן רב.

4. בעוֹנוֹת חמורות אין להפסיק את מַתן הכינין, ואף הטיפּול המונע בכינין הוּא בשעתו ובמקומו.

1927