א. האישפוז של קופת־חולים    🔗

מַהוּתו, תפקידו וערכּו של בית־החולים

בית־החולים מגיש לחולה את העזרה המכסימלית והדחוּפה ביותר. בעזרת האמצעים הדיאַגנוסטיים המשוּכללים ובחירה מיוּחדת של הרופאים המנהלים, מבטיח ביה“ח טיפוּל מעוּלה יותר מזה הניתן במרפאה או בבית־החולה. האפשרוּת לראותו במשך כל היממה, וּביחוּד בשעת הרעת מצבו או בשעת התקפה, מקילה במידה מרוּבה על הרופאים להכיר את המחלה ואת החולה כאחד. המשקל האיבחוּני (הדיאגנוֹסטי) עבר כיום בחלקו הרב אל המעבדה והמכוֹנים, נחלשה ההסתכלוּת הבלתי־אמצעית של הרופא בחולה, אף כי האחות לומדת עדיין להכירו מהסתכלוּת ישירה. כללו של דבר: בביה”ח מרגיש החולה את עצמו בטוּח יותר מפני התקפות, כי בכל רגע אפשר להגיש לו את העזרה הדרוּשה. נמצא, כי שהייתו בביה"ח משפיעה השפעה מרגעת על בני־משפחתו, בידעם שנמסר לידים נאמנות, וכי עשוּ הכל להקל עליו להבטיח לו כל העזרה האפשרית. בידוּע, כי כל חולה דורש טיפוּל אינדיבידואלי וּתשוּמת־לב מיוּחדת למיחוּשיו, דבר שאין להשיגו במרפאה או בביתו.

ההתפתחוּת העצומה באיבחוּן, בטיפוּל כירוּרגי ועוד, הביאה לידי שינוּי יסודי ביחסו של הקהל – והקהל היהוּדי במיוּחד – אל בית־החולים. עוד לפני כמה עשרות שנים לא הלכוּ החולים ברצון לביה“ח, וקרוביהם הקדישוּ מאמצים וּבלבד להגיש את העזרה הרפוּאית לחולה בביתו. אפילוּ היולדת, שלפנים הלכה רק לעתים רחוקות לביה”ח או לבית־יולדות, ברצותה להיות באווירה משפחתית אחרי הלידה – אף היא שואפת כיום ללדת בביה“ח. מאידך גיסא, יש בשליחת חולה או יולדת לבי”ח משוּם נוחוּת גם למשפחתם. מכאן יובן, כמה חשוב תפקידו של בית־חולים ומה גדול ערכו.

קופ“ח נתחבבה על קהל־חבריה בעיקר ע”י בתי־החולים ובתי־ההבראה שלה, על אף ש־80 אחוּז מהעזרה הרפוּאית ניתנת במרפאות. יתר־על־כן, המוסדות “הסגוּרים”¹ של קופ“ח חיפּוּ על הליקוּיים הארגוּניים שנתבלטוּ במרפּאות בעקב הטיפּוּל ההמוני. גם בקהל שמחוּץ לקוּפ”ח, בארץ, ובין האורחים מחו“ל היא נודעה בעיקר ע”י מוסדותיה “הסגוּרים”; ביה“ח הפרימיטיבי מאד בצריפי עין־חרוד קנה לו בזמנו שם במידה גדולה יותר מאשר המרפאה במזא”ה, ה“משוּכללת” באופן יחסי.

בית־החולים במסגרת עבודתה של קוּפ"ח

בארבעה אלה הצטיין ביה“ח של קופ”ח: חברוּת, מסירוּת, טיפול אינדיבידוּאלי ומשקיוּת.

הרמה התרבוּתית של חברי קופ“ח היתה לפנים גבוהה למדי ורופאי קופ”ח לא ראוּ עצמם מוּבדלים מחבריהם במשק, בקיבוּץ, במושב ובעבודות כביש ובנין, (ביחוּד בעמק יזרעאל). הרגשת־החברוּת נתבלטה במיוחד בכל מקרה של סכנה. ההבדל בין העובד הרוּחני לבין העובד הגוּפני לא היה ניכר: אידיאל אחד איחד את כוּלם ולעתים גם סכּנה אחת. מי שלא ראה את המסירוּת של הרופאים, האחיות ושאר צוות־העובדים בביה“ח בימי מגיפה גדולה, תאוּנה קשה, מאורעות או מלחמה – לא יכול לתאר לעצמו מסירוּת מהי. גם משוּם היות המוסד קטן לפי הערך, בימים ההם, היה הטיפול בו אינדיבידוּאלי והעזרה – יעילה ומהירה. הצוות הרפוּאי – בהתחלה בלי יוצא מן הכלל וּבתקוּפה מאוּחרת יותר ברוּבו – היה גר במקום. כאשר הוּבא פצוע או חולה במחלה חריפה לבית־החולים נתאספוּ ליד מיטתו, תוך רגעים ספוּרים כל הרופאים־המנהלים, רופאי־הבית והאחיות – ומיד החלוּ בעבודה. כל הרופאים עבדוּ במישׂרוֹת שלמות; זמנם לא היה מחוּלק בין עבודה במוסד לבין עבודה פרטית, רוחם לא היה מפוּזר בין שני סוּגי עבודה, השונים זה מזה בתכלית. עקרון אחד חשוּב הבדיל את מוסדותינוּ ממוסדות אחרים, והוּא: אין לדחות חולה דחוּף, גם באין מיטה פנוּיה. תקציבה של קוּפ”ח היה חסכוני הן מתוך הכרח והן מתוך הכרה ברוּרה, שהמוסד מתקיים ממיסי החברים ואמנם תודות למאמץ רב מטעם ההנהלה המרכזית והנהלת משק מוּכשרת שימשה קוּפ“ח במשך שנים רבות דוּגמה נאה למשקיוּת – ולא על חשבון הטיפוּל בחולה – עם זאת שרר נקיון מופתי בבתי־החולים והתזוּנה בהם היתה מצוּיינת. דבר היות בתי־החולים של קוּפ”ח באזורים כפריים גרמו טירדות מרוּבות והוצאות גדולות, אבל הטביע חותם מיוּחד על המוסדות ושיווה לו צביון משלו. בתקוּפה מאוּחרת יותר השתכללוּ המוסדות, הוּכנס ציוּד מוֹדרני, נתקבלוּ כוחות רפוּאיים מעוּלים והשאיפה לשכלוּלים ולשיפּוּרם חָדרה לבנין, לציוּד ולהחזקה יומיומית, עד כי כיום הזה נחשבים מוסדותינוּ בין היקרים ביותר.

אמנם, במרוּצת הזמן חלוּ במוסדותינוּ שינוּיים לא קטנים לרעתו של החולה, על אף זה שבינתיים עלתה בהרבה הרמה הרפוּאית בהם. ההסתדרוּת גדלה, האוכלוסיה שלה נתגוונה, נתקפח היחס הבלתי־אמצעי, המסירוּת החמימה דעכה במקצת – להוציא מכלל זה ימי מאורעות ומלחמה – הצוות הרפואי הותיק, מהם עזבוּ או עברוּ למרפאות, המוסדות גדלוּ מ־30 מיטות תחילה עד למאתים, ועוד מעט נגיע ל־700 מיטות. העובדים נטוּ יותר ויותר לפרופסיונאַליזם, וכיום הזה אנוּ עומדים להיות “ככל הגויים”: רפוּאה משוּכללת, מודרנית, רופאים מצוּיינים, מעבּדות ומכוֹנים גדולים – ומבפנים הרגשת זרוּת, יובש ואי־הקפדה על “פכּים הקטנים” כמו נקיון מופתי, טיפוּל אינדיבידוּאלי ועוד. על אף כל זאת נשאר עוד הרבה במוסדותינוּ מתקוּפת־ הבראשית שלה, וּבייחוּד במוסדות הותיקים והקטנים יותר. בצד הדאגה לשיפוּרים צריכה קוּפ"ח לשמור על האווירה של מסירוּת, חברוּת, הרגשת־בּית לחולה, טיפוּל אינדיבידוּאלי וגם משקיוּת.

בית־החולים והמרפאה

במסגרת עבודתה הכללית של קופ“ח נועד לביה”ח, חוץ מטיפוּל־המישרין בחוֹלה, עוד תפקיד חשוּב מאד: השפעתו על המרפּאה, על הרופאים בעיר ובכפר ועל הרמה הרפוּאית בה בכלל. אין, איפוא, לראות בבית־החוֹלים של קופ"ח מוסד נפרד, אלא חוליה חשוּבה – השלב הגבוה ביותר – בעבודתה. המרפאה הכפרית, המשפחתית, האזורית, המקצועית והמרכזית עם בית־החולים בראש, צריכים להוות יחידה אינטגרלית במחוז.

ביה“ח משמש עזרה וסעד לרופא במרפאה. כאשר המקרה דחוּף או ניתן בקושי לאַבחנוֹ וּלטפּל בו, נשלח החולה בלי דיחוּי לביה”ח למצוא שם את תיקוּנו. לרופא־המרפאה ניתנת האפשרות לעקוב אחרי החולה שבטיפוּלו בזמן שהוּתו בביה“ח, וללמוד מנסיון הרופאים העוסקים בו שם. אינו דומה לימוד מהעתונות המקצועית־הרפוּאית, להוספת דעת ע”י הסתכלוּת בלתי־אמצעית ליד מיטת־החולה, הנותנת מקום להחלפת דעות ולימוּד הדדי בין רופא־המרפאה לבין רופא־ביה"ח.

תכנית לאישפוּז כללי במוסדות קוּפ"ח

דבר הלָמד מענינו, כי יש לשאוף, שכל מחוז בקוּפּ“ח יהיה מעין חטיבה רפוּאית בפני עצמה, ומן הראוּי כי יכיל בי”ח מחוזי, שיהווה את הגרעין והמרכז לעבודה הרפוּאית באותו מחוז. צריך שיהיוּ בו ארבע מחלקות עיקריות: פּנימית, כירוּרגית, יולדות, נשים־וילדים. כן צריך להקדיש מיטות מספּר למקצועות ה“צדדיים” – עינים, אף־אוזן־וגרון. פּרט לבתי־החולים המחוזיים, יש הכרח בשני בתי־חולים מרכזיים, בצפון הארץ ובדרומה, אשר יכילוּ מלבד המחלקות הכלליות עוד מחלקות מיוּחדות לניתוּחי בית־החזה, לכירוּרגיה של העצבים ומחלקות לאורטופּדיה, אוּרלוֹגיה, תירפּיה עמוּקה ברנטגן וכו'. (כל בי“ח מרכזי יכלול בי”ח מחוזי).

היקף האישפוּז

בשנים האחרונות קיימת בארץ שאיפה לבתי־חולים גדולים כדוגמת ארה"ב, שווייץ ושבדיה.

למעשה מהווים בתי־החולים בארה"ב, המכילים למעלה מ־300 מיטות, 8% בלבד מכל בתי־החולים הכלליים, או 13% מבתי־החולים לכל סוגיהם ב־20% ומעלה של בתי־החולים הכלליים – 25 מיטות, וב־%־40 ומעלה מהם – 50 מיטות.

מי שראה את בתי־החולים הקטנים האלה בקהילות השונות על רמתם הנמוכה והטיפוּל הגרוּע יכיר לדעת, שאין למדוד את הרמה הרפואית של בתי־החולים בארה“ב רק עפ”י “מאַיוֹקליניק” או “הר־סיני”, אלא לפי הרמה הממוצעת, שהיא נמוּכה למדי, – וּנמוּכה בהרבה מאשר אצלנוּ.

מכאן נובעות מסקנות חשוּבות גם בשבילנוּ; אין צריכים להיות להוּטים אחרי בתי־חולים מגרדי־שחקים, “בתי־חרושת לרפוּאה”, אלא מוטב כי נשאף שיהיוּ בגודל ממוּצע – 200 מיטות, אלא שיוּחזקוּ ברמה רפואית מתאימה, גם באין השיכלוּל המודרני ביותר. כנגד זה צריך הגודל הממוצע של בי"ח לחולי עצבים ורוח להיות בעל 1,250 מיטות, ואילוּ הגודל הממוצע של בית־יולדות – 50 מיטות.

יש גבוּל מינימלי לגודלו של בי“ח. בימינוּ אין לדבּר על בי”ח של 25, 50 או אפילו 100 מיטות, אם מטילים עליו תפקידים של מרכז רפוּאי במ???² ועליו לשמש מקום־הדרכה לרופאים, קיום 4 מחלקות עיקריות ומספר מיטות נוספית למקצועות “הצדדיים”.

מספר המיטות בבתי־החולים הכלליים באַרה"ב אינו עולה על???³ לכל אלף נפש, בעוד שהאוכלוסיה שם יציבה יותר ותנאי־הדיוּר, בייחוד בערים הקטנות ובכפרים, משוּפּרים. אם נביא במנין את בעיית קליטת העליה הגדולה, שיכון משפחות גדולות בבדונים ופחונים, באהלים וצריפים את קשיי ההסתגלוּת לאקלים ולעבודה – לא תהא זו הגזמה אם נקבע אצלנוּ את היחס המינימלי של 5 מיטות כלליות לאלף נפש, בפרט שאנוּ רוצים לדאוג במידה גדולה יותר לשכבות דלת־העם, מאשר נהוּג בארצות קפיטאליסטיות.

המיטות הדרושות לקוּפ"ח

לא ננקוט במספרים סטטיסטיים ולא נסמוך על מספרים בעלמא, אלא נצא מנקוּדת־השקפה של הצרכים הממשיים של קופ"ח.

הממשלה מפגרת בסידוּרים ובהכנות לקראת אישפוּז כללי; הציבור בארץ, לכל שכבותיו, והממשלה אינם מגלים הבנה מספיקה לעניני רפואה וּבריאוּת. הממשלה לא תוּכל, עוד שנים רבות, לספק לבדה את צרכי־האישפוז המינימליים, בשל ריבוּי צרכי־המדינה בשטחים אחרים. קופ"ח רגישה יותר כלפי צרכי חבריה מאשר רגישה בשטח זה הממשלה על סבך בעיותיה ודאגותיה. גם “הדסה” התיימרה בשעתה לדאוג לאישפוּז כל היהוּדים בארץ, ובתקוּפת־משבר ראשונה הפחיתה בכמה מקומות את האישפוּז ולבסוף הפסיקה אותו לחלוּטין.

מתוך נסיון של שנים רבות ידוע לנו, כי קוּפה חלקה של קופ“ח באישפּוּז בבתי־חולים ממשלתיים ועירוניים. ראשית כל דואגים לעולים ולמקרים סוציאליים מתוך הנחה, שקופ”ח היא עשירה – וחזקה עליה כי תדאג לחבריה.

כדי שנוכל להשיג את הכספים הדרושים, בין להשקעה בביה“ח ובין להחזקת המיטות, נחוּצים לנוּ שותפים – המועצות המקומיות; עלינו לעודד את הרצון הטבעי אצלן לפעול בעניני הבריאות בשטחן הן. הנסיון עד כה מצדיק אופטימיות מסויימת לגבי המחוזות הכפריים. השותפות עם המועצות המקומיות עשוּיה להקל על המו”מ עם הממשלה בדבר השתתפוּת בהחזקה הלוואות לבנין. (אגב, בועדה דנן הוּשמעה גם הדעה נגד התקשרות עם מועצות מקומיות).

מיבנה בתי־החולים

הערה: בהתחשב עם המחסור החמוּר בכוח־אדם, הננוּ חושבים לנכון להציע כיחידת־טיפוּל מכּסימלית – 40 מיטות.

איתוּר בתי־החולים

א. בתי־חולים מחוזיים

כל בית־חולים מחוזי באזורים באר־שבע, רחובות, נתניה, חדרה, עפולה, טבריה, נהריה, ירושלים – צריך לכלול 260 מיטות –

סה"כ 2080 מיטות.

ב. בתי־חולים מרכזיים (כולל שירות למחוז אחד)

ביה"ח בילינסון 690 מיטות

ביה"ח בחיפה 690 מיטות

סה"כ 1380 מיטות

ובס"ה (מחוזיים ומרכזיים) 3460 מיטות

בעתיד הרחוק יותר (אחרי 1955) באים במנין עוד שני בתי"ח מחוזיים, האחד באשקלון, והשני – בגליל העליון.

הערות כלליות

א. בסיכוּם הגענוּ ל־2.3 מיטות על כל אלף נפש, ביחס לאוכלוסיה של קופ“ח. אם נפחית מזה את האוכלוסיה של לא־חברי קופ”ח, שיקבלו ע“י המועצות את האישפוּז שלהם במוסדות של קופ”ח, נגיע למכסימום של שתי מיטות לאלף.

בשנת 1950 היוּ 1460 מיטות, בממוּצע, תפוּסות ע“י חברי קופ”ח בבתי־החולים של קופ“ח ואחרים. אם לחשוב, שהאוכלוסיה של קופ”ח מנתה בשנת 1950 600,000 נפש בממוּצע, נגיע ל־؉2 אישפּוּז כללי לחברי קופ“ח, מהן – 581 מיטות בממוּצע תפוּסות במוסדות קוּפּ”ח (שהן קרוב ל־؉1) אם גם ננקוט כדרישה מינימלית רק ؉4 אישפּוּז כללי, נגיע שוּב לאותו יחס כמו בשנת 1950 (אם נחשוב ؉2 כיסוד במוסדות קוּפּ"ח).

ב. התכנית לבי“ח מחוזי ובי”ח מרכזי צריכה להיות גמישה למדי, לפי הצרכים המיוחדים של כל מחוז ושל סוּגי המחלה השונים. ייתכן, למשל, שבאיזור תעשייתי צריך מספר המיטות במחלקה כירוּרגית להיות גדול יותר, ואילוּ באיזור של עולים מארצות המזרח צריך להגדיל במיוחד את מחלקות העור, העינים וכו'.

ג. חשיבות מיוחדת נודעת למחלקות של המקצועות ה“צדדיים” (עור, עיניים, וביחוד אף־אוזן־וגרון) מפני שני נימוקים: 1) יש להפסיק, אחת ולתמיד, את הפניה למוסדות הפרטיים, שרובם בדרגה נמוכה, מכל הבחינות; 2) מספר קטן באופן יחסי של מיטות (15) – יתן סיפּוּק רב לכמה בעלי מקצועות במרפּאות, שיוּכלוּ לנתח את החולים שלהם בביה"ח.

ד. בתי־החולים המחוזיים צריכים לשמש להשתלמוּת רופאים, בעיקר בשביל הכפרים. הרופאים הצעירים (ואלה שלא עסקוּ במקצועם במשך כמה שנים) צריכים לשהות בהם שנתיים לפחות, ולעבור עפ"י שיטה סיבּוּבית את כל המחלקות. נסיון כזה שנעשה בבתי החולים שלנוּ לא הצליח, כי הרופאים היוּ מעוּניינים להתמַחוֹת במקצועות מיוּחדים וכל אחד מהם השתקע במחלקה אחרת. מבחינה זאת נודעת חשיבוּת, שיהיוּ אצלנוּ שני סוּגי בתי־חולים: מחוזיים, אשר ימלאוּ תפקיד נכבד בהדרכת רופאים לכפרים; ומרכזיים, שישמשוּ בעיקר להדרכה מקצועית ובהם ישהה הרופא שנים אחדות במחלקה אחת.

ה. בתכניתנוּ חידוש, הבא לתקן מצב חמור שהיה שורר עד כה בארץ: מחלקה כירוּרגית לילדים בכל מחלקת־ילדים שבבי"ח מרכּזי.

ו. רצוּי שבבתי־החולים המרכזיים יוקדשוּ מיטות מספר למחקר שימושי בבעיות המיוּחדות של האַקלים, תנאי־הארץ, בעיות־העבודה, בעיות הנובעות מקיבוּץ גלוּיוֹת וכו'.

ז. מתוך הנסיון שבעבר, יש להמליץ על הקמת בתי־החולים בתוך ישוּב צפוּף, כדי להקל על החולים וקרוביהם וביחוּד על הצוות הרפואי. אוּלם בי“ח כזה צריך להימצא בשוּלי הישוּב הצפוּף ולא באמצעו. עד כמה שאפשר ראוי לדאוג לשיכוּנו של צוות־העובדים בקירבת ביה”ח.

ח. בעת בחירת המקום לבי"ח צריך להביא במנין את בעיית הבטחון ושעת־חירוּם: אין ביה"ח צריך להימצא בקרבה יתירה לגבוּל.

ט. בעיית הבטחון וצרכי שעת־חירוּם היתה לנגד עינינו גם כאשר החלטנוּ להציע שני בתי־חולים מרכזיים ולא אחד בלבד. בין שאר הנימוּקים, שאין לפרטם כאן, חשבנוּ לנכון, שמחלקות לניתוּחי־חזה או ניתוּחי־מוח וכד', לא תהיינה יחידות אלא במספּר כפוּל, בצפון ובדרום. יש להניח, שהצבא יביא בחשבון את הצרכים של עצמו, אבל על קופ"ח מוּטל לדאוג לאוכלוסייתה האזרחית.

י. ראוי להקדיש תשוּמת־לב למצב האישפוּז בירוּשלים. בתכנית הכללית שלנוּ הצענוּ בי“ח מחוזי בירוּשלים. ההנחה שביה”ח צריך לשמש גרעין ומרכז לכל העבודה הרפואית במחוז חלה גם על ירוּשלים. אף ביה“ח של “הדסה” בתקוּפת פריחתו על הר־הצופים, לא שימש באופן רציני מרכז כזה בשביל רופאי קוּפּ”ח. בירוּשלים מוּרגש כבר כיום מחסור ניכר במיטות. האם נסמוך על ביה"ח של “הדסה”, אשר ייבנה תוך 5 או 10 שנים אם ייבנה בכלל? ייתכן מאד שתוך זמן קצר מחסור זה עוד יחמיר.

יא. לדעתנו, הדאגה לאישפוז חולים במחלות מדבקות צריכה לחול על הממשלה. בכל־זאת צריכים להיות סידוּרים מיוחדים (חדרים קטנים ואפשרות של בידוּד) בבתי־החולים הכלליים שלנו בשביל חולים במחלות מדבקות, אשר מפאת סיבות מסויימות הוכנסו לביה"ח הכללי.

י“ב. בתי יולדות. הישוב הותיק התרגל מזה שנים לכך שהליך תהיה במוסד ולא בבית הפרטי. מנהג זה נובע מהדאגה ליולדת ולילוד גם יחד, כי בביה”ח או בבית־היולדות ניתנת להם בשעת סכנה העזרה המהירה והטובה ביותר. ובתנאי הדיוּר והשיכוּן בארץ, לרבות בקיבוּצים, הפך דבר זה להכרח גם לפני העליה הגדולה. בצדק זוקפים במידה רבה לזכוּת הלידה בבי“ח את התמוּתה הנמוּכה ביותר בארץ של היולדות ושל הילוּדים. רק היולדות מקרב עדות־המזרח מתחמקות עדיין מללכת לבי”ח, ובמקרים רבים קיים מחסור במיטות בבי"ח ואילוּ טיפּוּל מיילדת בבית אינו נהוּג אצלנוּ.

מאידך גיסא, עלולה הצפת המיטות בבתי־החולים ביולדות לגרום לדחיקת רגליו של חולה בדלקת־ריאות, טיפוס, כיס־המרה, כיב־הקיבה, וכו'. דבר זה בוודאי לא יהיה צודק. המסקנה תהיה, שנפחית עוד יותר את אחוז היולדות במוסדות שלנו עד ל־20 או 15 ופחות מזה (במקום 40% של היום). כמובן, שהפחתה זו תסיגנוּ אחור ונצטרך לחפש אחרי סידורים של קיום הלידות בבתים.

עלינו לזכור, כי שנים אחדות לפני קום המדינה התחילה דאגה ביישוב לילוּדה מוּגברת; אמנם, העליה הגדולה דחקה לצדדין את הבעיה הזאת – המעסיקה כמה ארצות־תרבוּת ובודאי תעסיק אותנוּ במידה רבה כאשר העליה תגיע לממַדים נוֹרמַליים. אך עדיין היא עומדת בעינה. לכן חובת המדינה לדאוג לבתי־יולדות במידה מספקת.

הואיל ואפשר לקיים בתי־יולדות נפרדים בהוצאה כספית קטנה לערך ליום מחלה – החליט, איפוא, רוב חברי הועדה, להציע הקמת בתי־יולדות נפרדים, ולדרוש מהממשלה או מן העיריות והמועצות המקומיות להחזיקם על חשבונן. קודמים לכך שלושה תנאים: א) להבטיח בהם את הרמה הרפוּאית המתאימה ולהכינם לכל טיפּוּל, לכל ניתוּח ולכל הוראה לניתוּח, כנהוּג עתה בבתי־החולים; ב) יש להקימם בקירבת בית־חולים כללי, שמצוּי בו המנגנון הדיאגנוסטי והתּירפויטי הדרוּש, כדי שיעמוד, בזמן הצורך לרשות בית־היולדות; ג) גם בתי־החולים הכלליים שלנוּ, ראוי שתיכּלל בהם מטעמים מובנים, מחלקת יולדות קטנה, למקרים פתּולוגיים ולשם הדרכת רופאים ואחיות. (המיעוט בועדה הביע התנגדות לבתי־יולדות נפרדים מתוך החשש של ירידת הרמה הרפוּאית בהם).

י“ג. סניפים למקרי־מחלה ממוּשכים. אכן, נוטות הצעתנו לתכנית של 3,500 מיטות, בקירוב, בשנת 1955, אשר יעלוּ במיליונים לירות; כן נועז מצידנוּ להציע לקופ”ח לקיים במוסדותיה ؉2 – המחצית של מספּר־המיטות המינימלי. ואפילוּ תוּגשם תכניתנוּ זו, תוך מאמץ כספּי ואירגוני יוצא מגדר־הרגיל, קיימת עדיין השאלה, אם הממשלה תגשים את החלק השני ונגיע ל־؉4 – אחוּז שהוּא למטה מהמינימוּם. עלינוּ לחפּש איפוא, סידוּרים אשר יקלוּ את מצוּקת האישפּוּז.

אחד האמצעים הוא ארגוּן העזרה בבית־החולה (Home Care), במקום בבית־החולים; אך הפרדת בתי־היולדות מבתי־החולים יש בה כדי לסייע במקצת לפתרון הבעיה הכמוּתית של מספר המיטות. אמצעי שני – סידוּר סניפים למקרי מחלה ממוּשכת, שיהיוּ מסוּנפים לבתי־החולים המרכזיים. בכל מחלקה ומחלקה שבבי“ח יימצאוּ תמיד חולים אחדים, אשר הבירורים הדיאגנוסטיים נסתיימוּ או הגיעוּ לידי גבוּל מסוּיים או שהטיפוּלים התּירפויטיים הם פשוּטים – ובכל זאת הם זקוּקים לשכיבה ממוּשכת ואין להוציאם מביה”ח, בין אם בגלל הצורך בהמשך טיפוּל מצד אחות, ובין אם בשל מצב־הדיוּר של החולה. עם סוּג זה נמנים חולים: בשבר עצם־הירך, או שבר הדיסקוּס, או בסוּכּרת בסטדיוּם מסוּיים, או אחרי טוֹרוקוֹפלסטיקה בין ניתוּח לניתוּח, או בכיב־התריסריון או בקוֹליטיס לא קשה ביותר; אחרי ניתוּח מוח ועצבים, תינוק במצב ירוּד אחרי הסטדיוּם החריף של טוֹקסיקוֹזה וכד'. הללוּ תופסים מקומות בבי“ח משוּכלל, אשר הקמתו וציוּדו עלוּ הרבה ממון ואף החזקתו עולה ביוקר רב, נוסף על המחסור הגדול באחיות. במשך חדשים רבים הם זקוּקים רק להשגחה רפוּאית וּלטיפוּל אחות, אפילוּ בלתי־מוּסמכת, בבית ובתנאים פּשוּטים יותר. בתי־חולים כאלה (Hostel בלע"ז) ישמשוּ את בתי־החולים המחוזיים והמרכזיים כאחד. סידוּר כזה עשוּי להוזיל את המיטה בממוּצע, אם נראה את ביה”ח הבסיסי ואת ביה"ח המסוּנף כיחידה אחת. לעת־עתה אנו מציעים שני בתי־חולים מסונפים כאלה: אחד בצפון־הארץ ואחד בדרומה.

עמדה לפנינוּ גם הבעיה של בתי־חולים לכרוניים ובתי־חולים לזקנים, אבל לא ראינוּ את השעה כשרה לפתרונה. סידוּר בתי־חולים מהסוּג הנ"ל יביא פּתרון – אם גם לא מלא – אף לבעיות אלוּ, באמריקה מעריכים את הצורך במיטות לחולים כרוניים ב־؉2, נוסף ל־؉5 בבתי־החולים הכלליים, כאמוּר, יקל סידוּר זה גם על החוסר באחיות. באין צורך במנוּסות דווקא וגם תידרש שמירת־לילה פשוּטה יותר.

י“ד. בתי־חולים לחולי־שגרוֹן. אנוּ סבוּרים, שקופּ”ח חייבת לצאת אי פעם מתקוּפת ה“חובבות” בטיפול באישפוז חולי־שגרון. לפני שלושים שנה ויותר נעשו ע“י קופ”ח נסיונות שונים לסדר בי“ח למתרחצים בטבריה ועד כה לא הגיעה לידי סידור הולם את הרמה הרפוּאית שלה. בית־חולים כזה מלבד אַשפּזת חולים כאלה, ישמש גם מקור־לימוּד לעובדים בריפּוּי פיסיקלי, לעיסוּיים, להתעמלוּת רפוּאית, וכד'. אנוּ מציעים לקופ”ח לפתוח מוסד בן 50 מיטות לתפקיד הנ"ל.

ט“ו. מחיר יום־מחלה. לא ראינו מתפקידנוּ לברר בעיה קשה ומסוּבכת זו. אבל המצוּקה הגדולה במיטות מחייבת להפנות את תשוּמת־הלב לעוּבדה, הידוּעה לכל, שמוסדותיה של קוּפּ”ח הופכים בשנים האחרונות לבתי־חולים היקרים ביותר. לפנים יכלה להתברך במחיר יום־מחלה הנמוך ביותר בארץ, מבלי שירד טיבו של הטיפּוּל. נכון, שהעלאה מסוּיימת ביוקר־ההחזקה מוּכרחה היתה לבוא בשל השיכלוּלים במכוֹנים ובמעבּדוֹת ובגלל הוספת מחלקות מסוּיימות מייקרות כשלעצמן (כירוּרגיה של המוח ועצבים וכד'), בהשוואה למוסדות אחרים בעלי רמה גבוהה. על קופ"ח לקבוע ועדה מיוחדת לחקירת בעיה זו.

לבסוף אנו חייבים לשאול את השאלה הדחופה ביותר: ובינתיים? – והרי המצוּקה בשטח האישפּוּז מחריפה והולכת, והממשלה אינה מַדביקה את הצרכים. “הדסה” כמעט שאינה מהווה גורם בשדה האישפּוּז. בכל שנה מתווספים בארץ 200,000 אנשים חדשים, אשר יחד עם הריבוּי הטבעי מונים רבע מיליון איש נוספים וע“י־כך נוצר הצורך ב־1,000 מיטות נוספות. קוּפּ”ח חייבת להקים ליד כל בי“ח בנינים ארעיים, צריפים, בתים שבדיים וכד'. ואוּלי אף בי”ח ארעי, כדי להצל מה שניתן. אנוּ שמחים לציין שקוּפּ“ח כבר התחילה לפעול עפ”י שיטה זו, אולם יש להרחיבה במידה המַכּסימַלית.

 

ב. המוסדות של קרן נכות    🔗

מוסדות קרן נכות מהווים חטיבה מיוחדת לעצמה, בין אם בגלל טיפוּלם המיוּחד בחולים כרוֹניים בתמידוּת (בית פינסטוֹן) או לסירוּגין (מוסדות לחולי־רוח ולחולי־שחפת), בין אם בגלל הנהלתם הנפרדת מקופ"ח (הנהלת קרן נכות).

יש במקצת מן המלאכוּתיות והמקריות, שקרן נכות התמסרה בעיקר לשלושת סוּגי המחלות: שחפת, מחלות־רוּח ונכוּת. שכּן ישנן אחרות נוספות הטעוּנות טיפּוּל ממוּשך וקרן נכוּת צריכה להרחיב את פּעוּלתה עד אשר תקיף את המקרים הכרוניים או הכרוניים־לסירוּגין – בכל סוּגי המחלות.

אף כי לא היה מתפקידי הועדה להיכנס בבירוּר שאלת היחסים ההדדיים בין קופת־חולים וקרן נכוּת – אין אנו יכולים להתעלם מהעובדה ולא להזכיר שההפרדה כבר הרחיקה לכת וכי יש הכרח בתיאוּם מלא ביניהם. החולה אשר יזדקק פעם למרפאה האזורית או המרכזית, ופעם לבית־חולים כללי, לאחד המוסדות של קרן נכוּת או להיפך – הריהוּ בסופו של דבר אותו חולה, ואין לחַלקוֹ חלקים־חלקים. לכן אנוּ ממליצים על שיתוּף־פעוּלה הדוּק בין שני המוסדות האלה.

תחומי פעוּלותיה של קרן־נכות

אין אנוּ מסכימים עם התכוּנה המתבלטת בין חברי הנהלת קרן נכוּת לפתוֹח מרפּאות נפרדות לחולים הנמצאים בטיפּוּלה. מרפאות קוּפּ“ח אינן יכולות לוותר על מחלקות לשחפת, לפסיכיאטריה, לתּירפּיה פּסיכית, וכד'; אין ספק, כי מרפאות כפוּלות – הן בקופ”ח והן בקרן נכות – תגרומנה לבזבוּז בחמרים בשטח הבנין ובכוח־האדם, וככלות הכל לא תוּכל קרן נכוּת לקיים את מרפאותיה בלי מרפאות קופ"ח וכל כך למה? – מפני שמחלקה לשחפת נזקקת לעתים קרובות למחלקות: אף־אוזן־וגרון, עינים, כירוּרגיה, או למכוֹן רנטגן משוּכלל. האם את כל אלה תקיים קרן נכוּת ברשוּת עצמה? האם תיצור מרפאות מרכזיות נפרדות? לדעתנוּ, עליה לעסוק רק במוסדות “הסגוּרים” הקיימים, להרחיבם ולשכללם. ואכן, היא יכולה וצריכה להרחיב את פעוּלותיה בשטח האישפּוּז והאיכשוּר ולכלוֹל סוּגים אחרים של מחלות כרוניות (ריפּוּי שגרוֹן בחמי טבריה וכו').

חיווינוּ את דעתנוּ נגד טיפוּל אמבוּלטורי נפרד של קרן נכוּת, אוּלם יוצאים מכלל זה הנכים. אלה מהם אשר שהוּ בבית פינסטון או שהם מוּעמדים אליו וּזקוּקים לטיפּוּל במרפּאה או בבית החולה, למעוֹנוֹת־יוֹם ולאיכשוּר רפוּאי וסוציאַלי – רצוּי וגם חשוּב, כי יימצאוּ בפיקוּחה של קרן נכוּת, הואיל וּבמרפּאות קוּפּ“ח נמנים חולים אלוּ עם המוּזנחים, באשר טיבן של מחלות אלוּ דורש התמסרוּת מיוּחדת וזו תיעשה, לפי דעתנוּ, ביתר יעילוּת במסגרת עבודתה של קרן נכוּת. המרפּאות המיוּחדות הללוּ לנכים ולאיכשוּרם צריכות להיות ליד מרפּאה מרכזית של קוּפּ”ח, כדי שתהיה אפשרוּת להפנות אליה את החולים להתיעצוּת עם בעלי־המקצוע השונים.

חובת הממשלה

כל מדינה מודה, שהחזקת חולי שחפת, חולי רוח ונכים, שמחלתם היא בעלת אופי סוציאַלי, צריכה להיות על חשבונה, אם מפּני סכּנת ההדבּקה (שחפת) ואם מפּני שהם מהווים סכּנה או הטרדה לציבור (חוֹלי־רוּח).

עוד טרם הוּגשם העקרון של “אישפוּז חינם לכל” צריכה הממשלה להחזיק חולים אלה על חשבונה. אילוּ עשתה זאת היוּ יכולים המוסדות הציבוּריים לדאוג יותר להקמת סַנַטוֹריות. כיום הזה מעורבים שני סוּגי החולים יחד ויש אשר יקרה, כי חולה בשחפת קלה וּסגוּרה, הזקוּק למנוּחה חדשים ספוּרים בלבד, צריך לשכב יחד עם חולים קשים הצריכים ניתוּחים, או עם חולים מסוּג אחר הטעוּנים אשפזה ממוּשכת, במשך שנים, בבית־חולים.

שחפת

מהוּ המפתח למספר המיטות ביחס לאוכלוסיה? – אילוּ נהגנוּ – לפי החישוּב בארצות אחרות, היוּ מספיקות לנוּ המיטות הקיימות כעת בארץ: אוּלם מתוך המציאוּת אנוּ נמצאים למדים, כי חסר מספר מיטות כפוּל ומשולש מזה המצוּי.

סיבות רבות לכך:

א) העליה הסלקטיבית מבחינה שלילית. ברוב העליות נמצאים החולים, הזקנים והמקרים הסוציאַליים ביחס העולה במידה מרוּבה על השיעוּר הרגיל; למרות שהמדינה זקוּקה לאנשים צעירים וּבריאים – באים אליה גם זקנים, חולים וּתשוּשים ואֶלמנטים בלתי־פרודוּקטיביים שונים. אף ארצות־המוצא מעדיפות לשחרר את החולים והזקנים וּלהשאיר אצלן את הצעירים בגיל הגיוּס והעבודה (רומניה, למשל). יש מקרים בהם מחליטה המשפחה לצאת את ארץ־מוצאה בגלל הצעירים שבה, ולבסוף מגיעים ארצה הזקנים והחולים, בעוד שהצעירים נשארים שם;

ב) תנאי השיכוּן בארץ, – שיישארוּ בדרך כלל גרועים במשך שנים לא מוּעטות – מחייבים ריבוּי מיטות בבתי־חולים, למעלה מהשיעוּר הרגיל. מבחינה זאת אפשר להגיד, כי במידה שיוּטב השיכוּן בכלל תוּקל מצוּקת האישפּוּז;

ג) האחוּז הגבוה מאד של שחפת אצל זקנים מוכיח, אמנם, שהם בּילוּ את מחלתם זו, אבל בכל פעם של התחדשוּת התהליך זקוּק האיש למיטה למשך חדשים;

ד) בדרך כלל נוטה היהוּדי, יותר מאשר לא־יהוּדי, להתרפּא במוסדות “סגורים”. כל ההסתגלוּת לעבודה קשה אחרת ולאקלים אחר גורמת להתחרפוּת תהליכים שחפתיים חבוּיים. אמנם, התרוּפות האנטי־ביוטיות המודרניות מאריכות את החיים, אולם אין בכוחן להשמיד את חיידקי־השחפת לחלוּטין. הדוחק במיטות כירוּרגיות מאריך את זמן שהוּתו של החולה בבית־החולים.

ברור, איפוא, שכל עוד העליה תהיה המונית ובלי סלקציה מבחינה בריאוּתית וכן יישאר השיכוּן בלתי־מוּשלם – לא נוכל לקבוע בדיוּק את המספר הדרוש של המיטות הדרוּשות לנו. ייתכן שאחרי 10 שנים יהיה לנו עודף של מיטות, אוּלם אין זה צריך לשמש עיכּוּב, שהרי נוּכל אז להפוך בלי קשיים יתירים, את המוסדות האלה לבתי־הבראה או לבתי־חולים למחלות כרוניות אחרות. כלפי העתיד נקבע עקרון לעצמנוּ, כי לחולים כרוניים צריכה לדאוג הממשלה. ואילוּ על קרן נכוּת לפעול בשני שטחים עיקריים: דאגה למקרים חריפים, הזקוּקים לטיפול מהיר ויעיל או לטיפול כירוּרגי; דאגה לבתי־הבראה למען חולי־השחפת מבין חבריה.

קיימים סיכוּיים, כי תוך שנה־שנתיים תהיינה ברשוּתה של קרן נכוּת 750 מיטות לחולי־שחפת; כל שלושת המוסדות שלה מצוּיים בשפלה. בקירבת מקום זה לזה, ומן הראוי להוסיף עוד מינימוּם של 250 מיטות בשטח הררי. כל המוסדות החדשים אשר קרן־נכוּת עומדת להקים בשנים הקרובות צריכים, לדעתנוּ, להיות מתוּכננים מלכתחילה שאפשר יהיה להפכם בזמן מן הזמנים לסַנַטוֹריוֹת.

אנוּ מניחים, כי 1,000 מיטות לחולי־שחפת על אוכלוסיה של 1.5 מיליון, משמע: 0.66 מיטה לכל אלף נפש, הוּא המינימוּם אשר קרן נכוּת צריכה להחזיק. ביחס לכוח־אדם אנוּ סבוּרים, כי נחוּץ רופא אחד על כל 35־40 מיטות, אחות על כל 6–7 מיטות. לפי חישוּב זה דרוּשים – לאלף מיטות – 5 רופאים מנהלים, 25 רופאים עוזרים ו־143 אחיות מעשיות.

מחלות־רוּח

עובדה מעניינת היא, שבארה"ב עולה מספר המיטות לחולי רוּח על מספר המיטות של כל יתר הסוּגים ומגיע ל־4.5 לאלף. גם בארצות אחרות רב מספר המיטות לחולי רוּח. בשווייץ – 3.76, באנגליה – 3.5־3.4 לאלף. רוב המוסדות לחולי־רוּח הציבוּריים אצלנוּ הם ממדרגה נמוּכה למדי, אם כי נעשית בהם עבודה רפוּאית חשוּבה ורצינית. המצב במוסדות פרטיים גרוּע, ויש בהם המהווים כתם בחיי המדינה. זכוּר מקרה “גפן”, שנתגלה באקראי. אולם מוסדות אחרים אינם טובים ממנוּ ורבים עדיין אצלנוּ חולי־רוּח המסתובבים ברחובות וילדים רצים אחריהם, לועגים ומתגרים בהם…

מוסדות קרן־נכוּת הם מן המעוּלים מסוּג זה בארץ, אף כי חסרוּ בנינים מתאימים וצוות־עוזרים מאוּמן. מכאן החשיבוּת בפתיחת המוסד המיוחד בארץ – “שלוָתא” – המיוּעד לחולים נוירו־פסיכופטים.

שוררת הדעה, כי מספר חולי־הרוּח בארץ קטן בהרבה, באופן יחסי, מזה שבארצות אחרות; אולם המוּמחים לדבר מעידים, שבאחרונה אנוּ מתקרבים למספרים של חו"ל. אם נביא במנין את כל הזקוּקים למוסד, מסוּג כגון: מקרים חריפים, כרוניים, נוער, ילדים דפקטיביים, זקנים חלוּשי־דעת, פסיכופטים – נצטרך להגיע למסקנה, כי במדינתנוּ יש צורך בארבע מיטות על כל אלף נפש; אבל בחמש השנים הבאות יהיה עלינו להסתפק בשתי מיטות לאלף, מתוך שאיפה להגיע למיכסה של 1000:4 בתקוּפה מאוּחרת יותר.

באנוּ לידי מסקנה כי בשביל שלושת הסוּגים של חולי־רוּח יש צורך כיום ב־800 מיטות ולסוף תקוּפת התיכנוּן – כ־1,600 מיטות. ברם, הטיפוּל בחולי־רוּח כרוניים, ילדים דפקטיביים ומחלות־זיקנה צריך להיעשות ע"י הממשלה.

הנהלת קרן נכות הוציאה מקרב החולים הכרוניים סוּג מיוּחד: חולים שקטים פרודוּקטיביים, המסוּגלים לעבודה; קרן נכות החלה לפתח את הרעיון המקוּבל בארצות נאורות על הקמת כפרי־עבודה. כמו הרופאים הפּסיכיאטרים כן גם אנוּ רואים בכפר־העבודה חוּליה חשוּבה במסגרת הטיפּוּל בחולי־רוּח וּמַמליצים על הקמת מוסד כזה ע"י קרן־ נכוּת, שיפלס דרך גם לאחרים.

בהמשך לכיווּן שקבענוּ לגבי בתי־חולים כלליים אנוּ סבוּרים, כי גם בתי־חולים לחולי־רוּח אינם צריכים להיות גדולים יתר־על־המידה. הגודל המַכּסימַלי לבית־חולים כזה הוּא, לדעתנו, 500 מיטות, ועליו להכיל: מחלקה סגוּרה לגברים ולנשים, מחלקה פּתוּחה לגברים ולנשים, מחלקה מיוּחדת בת 50 מיטות לנוער. ביה“ח לנוירופטיה ופסיכופטיה מסוּג “שלוָתא” צריך להיות נפרד מבחינה גיאוגרפית, אבל רצוּי שההנהלה הרפוּאית בו תהיה אחידה עם זו שבבי”ח כללי לחולי־רוּח. ב“שלוָתא” צריכה להיות מחלקה מיוחדת לנוער ולילדים, לבי“ח מסוּג זה דרוּשות 150־100 מיטות בשתים או שלוש הערים הראשיות. גם מפי רופאי מוסדות קרן־נכות הוּבעה המשאָלָה לחזק את הקשר בין בתי־החולים של קרן נכות לבין המרפאות של קופ”ח.

ביחס לכוח־אדם דעתנוּ היא, כי נחוץ רופא אחד על כל 35־30 מיטות ואחות אחת על כל 6־4 מיטות בהתאם לסוּג החולים; דרוּשים, איפוא, 7 רופאים מנהלים, 45 רופאים עוזרים ו־266 אחיות ואחים מעשיים.

מוסדות לנכים

מוסדות “סגוּרים”. בארצות אחרות מניחים, כי על כל 4 מיטות בבתי־חולים כלליים יש צורך במיטה אחת למען נכים וחולים כרוניים, כלומר יותר ממיטה אחת על כל אלף תושבים. כיום הזה מצוּיים בבית־פינסטון???⁴ מיטות לגדולים ו־24 מיטות לילדים, ומלבדן אין בכל הארץ אף מיטה אחת לחולה כרוֹני ולנכה במוסד ראוּי לשמו. יתר־על־כן, אותן 50 מיטות שהיוּ ברשוּת משרד הבריאוּת בנס־ציונה בוּטלוּ והפכוּ לשימוּש בשביל חולי־שחפת. המוסדות הפּרטיים לחולים כאלה נמצאים רוּבם בשפל המדרגה ואילו ההחזקה בהם עולה ביוקר. המוסדות הציבוּריים כביכול גם הם מפגרים ביותר, על אף המאמצים הרבים של כמה ממנהליהם. המינימום הדרוש לישוב הוא 500 מיטות ומהן 250 מיטות לקרן־נכות וקוּפת־חולים. כעבור 5 שנים יהיה צורך במספּר מיטות כפוּל מזה.

בגלל האופי המיוּחד והטיפּוּל הקשה והמסוּבך בחולים אלה, אין אנו ממליצים על מוסדות גדולים, למעלה מ־140־120 מיטות. מובן מאליו, כי כל מוסדות קרן־נכות צריכים להיות בקירבת מקום לבי"ח כללי (במידת האפשר – בי“ח מרכזי של קופ”ח), שבו יהיוּ רופאים מכל המקצועות. על 30 מיטות דרוש רופא אחד, פיסיוטרפיסט על כל 10 מיטות ואחות – על כל 3־2 מיטות, כלומר: 17 רופאים, 50 פיסיוטרפיסטים ו־170 אחיות (כמעט כולן מעשיות).

טיפּוּל אַמבּוּלטורי

רבים מהחולים הנכים יוּכלוּ להישאר בבתיהם, אם יינתנוּ להם טיפּוּל ופיקוח רפוּאי במרפאה מיוּחדת וּמצוּיידת במכוֹנים לפיסיוטרפיה, עיסוּיים, ריפוי בעיסוּק ושיקוּם רפוּאי וסוציאלי. מוסד כזה יכול להצליח רק אם הטיפוּל בבית־החולה יהיה משוּכלל ומסוּדר. חשיבוּת רבה נודעת למעון־יום, בו יקבלו החולים את ריפוּיים ושיקוּמם ויוּכלוּ לבלות את זמנם במשך כל היום. רבות מאד הן המשפּחות אשר סידוּר זה יביא רווחה לבתיהן, אם תהיה להן האפשרוּת להוביל בבוקר את הנכה למעון כזה וּלהחזירו הביתה בערב, שאז יהיוּ חפשים להתמסר לעבודתם בלי הפרעות וּבמצפוּן נקי כלפי החולה; מבחינה כלכלית יאפשר סידוּר זה למשפחות להחזיק את חוליהן בסדר ובכבוד, בלי להזדקק לעזרה סוציאלית. במקרה שמצבו של החולה יחמיר, תינתן לו העזרה בביתו וע“י כך אפשר יהיה לקמץ מאות מיטות העולות ביוקר בבתי־חולים מסוג זה. חולים הזקוּקים למוסד־”סגוּר“, יקבלוּ את טיפולם האמבוּלטורי לפני כניסתם לבי”ח ואחרי צאתם ממנוּ. אנוּ ממליצים על פּתיחת מרפּאות וּמעונות כאלה והחזקתם ע"י קרן נכוּת בתל־אביב ובחיפה.⁵

1952