לאחרונה החלו רוֹוחות דעות בדבר הלאָמת הרפוּאה על־ידי הממשלה. ראוי, איפוא, להעיר, כי אינה דומה הלאָמת הרפוּאה להלאָמת ענף בתעשיה, שכּן תיתכן רפואה ממלכתית שאינה ציבוּרית כלל; וכנגד זו אפשרית רפואה ציבורית מוּבהקת, אף כי אינה מנוהלת על־ידי הממשלה. יתרה מזו, לעתים אף שיטותיה של קופת־חולים מסוּיימת הן אנטי־ציבוריות…

ריפּוּי שאינו ריפּוּי

מה נדרש מרפואה ציבורית? כלל ראשון: רמה מתאימה, כי טיפוּל שאינו על רמה מתאימה גרוע מאפס־טיפוּל, משום שהוא אונאָה עצמית. דוגמה לכך – קוּפּות־החולים כפי שהיוּ במרכז אירופּה במשך עשרות שנים.

חבר בקוּפת־חולים בפולין או באוסטריה וגרמניה עד מלחמת העולם השניה אמנם שילם לה את מסיו, אבל לא נהנה ממנה כראוי, מכיון שלא ניתנה לו האפשרוּת לכך. היה פונה אל רופא קופת־חולים לשם קבלת תעודת־מחלה או לשם חתימה על רצפּט של רופא פּרטי (עתים אותו רופא קוּפּת־חולים שטיפּל בחולה בחדר־הקבּלה הפּרטי שלו), כדי שיוּכל לקבל את התרופה בקופת־חולים, או לשם אישור צילוּם רנטגן או ריפוּי בחשמל וכד‘. את הריפוּי לא היה החולה מקבל במסגרת הקופה. מי שלא היו לו האמצעים לפנות אל רופא פּרטי, נאלץ להסתפּק בבדיקה שטחית מחמת הגבלת שירות הקופה לשעה אחת ביום וכד’. גרוע מזה היה המצב במרפּאות הצבוּריות, הממשלתיות והעירוניות, או הפילנטרופּיות למען השכבות העניות ברוב הארצות. אמנם, בכל המוסדות הללו ניתן הריפוּי חינם, אלא שהריפוּי גופו לא היה ראוּי לשמו.

השיטה בארצות־הברית – למופת?

העקרון השני של רפואה ציבורית הוא אי תלוּתו של הטיפוּל הרפוּאי במצבו הכלכלי של החולה בשעה שהוּא מזדקק לו. דוּגמה קלאסית לכך הן ארצות־הברית. המדע הרפוּאי עומד שם על גובה רב, אבל רק מעטים יש לאַל ידם להשיגוֹ, פּוֹעל, חנוָני, בעל־מלאכה או אחד מבני משפּחתם, אם חלה במחלה ממוּשכת במקצת, מצבה הכלכלי של המשפחה נהרס כשהוּא מבקש ליהנות מההישגים הרבים של הרפוּאה המודרנית בארצות־הברית. בזמן קצר מוּטל עליו להוציא מאות וגם אלפי דולרים לטיפוּל בביתו או בבית־החולים, כאשר יש צורך באיזה ניתוח רציני וכד'. אם הצליח האיש לחסוך סכוּמים מסוּיימים, הוא מוציא אותם בזמן קצר, ואם המחלה היא כרונית ונמשכת יותר, לא יספּיק גם זה ויצטרך לפנות לעזרת מוסדות־צדקה עם כל הכּרוּך בכך.

מה התועלת ברמה הגבוהה של הרפואה בארצות־הברית, אם רק אחוז קטן מהאוכלוסיה שם יכול ליהנות ממנה? רפואה יש כאן. ברם, רפואה ציבוּרית – כלומר: שרוב הציבור, יכולים ליהנות ממנה – אָין. רק יש להצטער, שהסתדרוּת הרופאים באמריקה היא שנרתמה ראשונה במלחמה נגד התפּתחוּת הרפוּאה הציבוּרית מחשש שמא יימנע מהרופאים להתעשר. הסיסמה “יזמה פּרטית”, אשר אמריקה דוגלת בה באדיקוּת, הורסת כל אפשרות של רפוּאה ציבוּרית. ההסתדרות הרפוּאית שם ניהלה פּעם תעמולת לחץ כנגד תכנית טרוּמאן לביטוּח מפּני מחלה, וזו היתה סיבת מלחמתם נגד המועמד הדמוקרטי. על כן יש להצטער, שהסתדרוּיות רופאים בארצות אחרות רואות גם בענין זה את אמריקה כמוֹפת.

אף קוּפות־חולים המגישות עזרה רפואית לחברים בלבד, בלי ביטוח בני משפּחתם, אין המוּשג “רפוּאה ציבוּרית” הולם אותן. שהרי אין הבדל למשפּחה מי זקוּק להוצאות הגדולות לשם ריפוּי, אבי המשפּחה או אחד התלוּיים בו. על כן קיימת בקופת־חולים שלנו המגמה להרחיב, במידת האפשר, את הביטוח המשפּחתי. כל עוד התשלוּמים בעד הטיפּוּל בבני־משפּחה בלתי־מבוּטחים היו נמוּכים ורק סמליים והתרופה גם היא נמכרה בזול, לא היה הדבר מורגש. אולם עם התייקרות הטיפול בקופת־חולים והעלאת התשלוּמים בעד הטיפול בבני־המשפּחה במרפּאות ובבתי־החולים עד לסכוּמים ניכּרים למדי, מתגלה ההכרח לחייב לבטח את כל חברי קופת־חולים בביטוּח משפחתי.

קיוּם המשפּחה בחלות המפרנס

לא די בריפוי בלבד; העיקרון השלישי הוא: דאגה לקיום המשפּחה בשעת מחלתו של אבי המשפּחה.

בעייה זו אינה כלכלית גרידא, אלא היא גם בעייה רפוּאית. הרפואה הפּסיכוֹסוֹמַטית מלמדת אותנו, כי כל זמן שמעיקות דאגות פּרנסה או דאגות אחרות על החולה, אין ריפוּיו יכול להיות שלם. כיב הקיבה, הקוֹליטיס, מחלות איברי־ההפרשה הפּנימיים, כגון בזדוב, או שחפת ומחלות כרוניות אחרות, אינן ניתנות בקלות לריפוּי כל עוד החולה אינו משוּחרר מדאגות וצרות. מבחינה זאת פּיגרה קופת־חולים שלנו, כל עוד דמי־הכלכלה שהעניקה היו נמוכים מאד.

חולים – ולא לקוחות

העיקרון הרביעי הוא: היחסים בין הרופא לחולה. מן הדין שיהיוּ בלתי תלוּיים בתשלוּם בעד הטיפּוּל. החולים צריכים להופיע בחדר הקבלה של הרופאים רק כחולים, ולא כלקוחות, שהרופא צריך להם לקיומו. במרפּאה הציבוּרית אין הכסף גורם מקרב את הרופא לחולה וגם אינו מהווה חַיִץ ביניהם. הרופא מזמין את החולה לביקור־חוזר אחד או אחדים, בלי חשש שהחולה יחשוד בו כי הוא עושה זאת למען בצע כסף.

החולה מתקבל לבית־החולים לפי התור או לפי הדחיפות של מחלתו, אך לא לפי סכוּם הכסף, ששילם לרופא בחדר־הקבלה הפּרטי שלו; על־פי הרוב משמש רופא כזה גם מנהל מחלקה בבית־חולים ציבוּרי. החולה נשאר בבית־החולים לא לפי הצורך וההכרח בטיפוּל, אלא לפי גודל הסכוּם שקיבל מהחולה – בגלוי או בסתר; לקרובי החולה ניתנת האינפורמציה באופן שווה, מבלי להפלוֹת בין חולה המשלם ובין חולה שאין ידו מַשׂגת זאת; הניתוּח נעשה לחולה על־ידי מנהל המחלקה או עוזריו לפי סדר והתוָיה רפוּאיים, בלי כל הפלָיה בין חולה לחולה. ואין אומרים לחולה ולקרוביו כי אם הוא רוצה להנתח על־ידי רופא מסויים או שמנהל המחלקה יהיה נוכח בשעת הלידה – עליו לשלם סכוּם מסוּיים, אף שידועים הם הרופאים במידת אחריוּתם, אלא במידת הצורך, מופיע המנהל בעצמו בחדר הניתוּח או בחדר הלידה, בלי כל תשלוּם.

ואַל נזלזל בעבירות “קלות”, כי הן מובילות לספסרוּת ולמקח וממכר וקבלת אחוּזים והסכמים עם בתי־מרקחת וכו'. אַל נסתיר עוּבדות ידוּעות לכל בכל הארצות. לא הרופא אשם בכך, אלא השיטה, הפּוגמת קשה במוּסר הרפואי, ביחוד בארצות שבהן מרוכז עודף של רופאים בערים וההתחרות ביניהם מרוּבה.

התפּתחוּת יפה – בשביל מעטים

הרפואה הציבוּרית צריכה לכלול את כל שלבי הרפואה: המקַדמת, המרַפּאה והמשַקמת. כיום כל השלבים האלה משוּלבים זה בזה ואי־אפשר לקיים אחד בלי השנַים האחרים. בארצות־הברית מפתחים את הרפוּאה המקדמת ומטיפים, למשל, שכל איש בגיל למעלה מארבעים שנה ייבּדק מדי שנה בשנה בדיקה רפוּאית כללית לשם גילוּי מוּקדם של שחפת, סרטן וכו' – אבל אין אומרים איך להגשים זאת. היש ביכולתם של המוני אנשים לפנות בכל שנה לרופא פּרטי לשם בדיקה כללית? אכן, זוהי התפּתחוּת יפה של רפואה מקדמת, אבל רק למעטים ואילוּ רוב הציבור אינו יכול ליהנוֹת ממנה.

גם בזה נבדלת קופּת־חולים שלנוּ מקוּפּות־החולים האחרות, שאחרי התחלה נאה ושכלול הרפואה המרפאת, היא עברה לטפּל בשלב הראשון של הרפואה – רפואה מקדמת – ויש כבר התחלות צנועות של טיפול בשלב השלישי – השיקוּם. התפקידים הקשים והדחופים שהוּטלוּ על קופת־חולים על־ידי העליה ההמונית מנעו ממנה בשנים האחרונות את המשך השכלול של שני השלבים האחרים – הרפוּאה המקדמת והמשקמת – אבל אין היא צריכה לרפּוֹת את מאמציה, אלא לפתח, בעקשנות ועקביוּת המציינות את קופת־חולים, את שלבי־הרפוּאה כולם.

1952

יתרונותיה של רפוּאה ציבורית מאורגנת הם, שהיא חסכונית ממושמעת, ונתונה לפיקוּח, בניגוּד לרפואה הפרטית; בדוגמאות הבאות יהיה כדי להסביר את חשיבוּתם של היתרונות האלה.

תרופות

כאשר מופיעה תרופה חדשה, שתועלתה ויתרונה כלפי תרוּפות אחרות טרם הוכחו די צרכן – פרט לזה שהיא מלוּוית פרסומת צעקנית של בית־החרושת, ויש אשר היא גם מתעטפת במסווה של מחקר מדעי, כביכול – הרי הרופא העומד בהתחרות קשה עם חבריו למקצוע הוא הראשון הנותן אותה לחולה, מפני שאינו יכול לעמוד בלחצו. כי אם לא יתננה הוא לחולה, יפנה לרופא שני ושלישי והלה בודאי ימצא לנחוץ להנותו בזריקה “החדשה”. הוא הדין בתרופות פטנטיות.

הרפוּאה הפרטית מרבה להשתמש בתרוּפות פטנטיות יקרות, בזמן שאפשר להשיג אותן התוצאות ממש בתרופה שאין עליה פטנט. הרפוּאה מתייקרת והולכת מיום ליום ואם לא יינקטו שיטות־ריפוּי חסכוניות, יהווה הסעיף “טיפוּל רפואי” חלק נכבד בהוצאות המשפחה ללא צורך.

שכן, לצערנוּ, החולה הוּא המַכתיב לפעמים נגד רצון הרופא, את השיטה ואת התרופה. אין הדברים אמורים לגנותו של הרופא – אף כי יש רופאים הראוּיים לגינוּי חריף ביותר בנדון זה – אלא לגנוּתה של השיטה.

בימי מלחמת העולם השניה, שעה שהיה מחסור רב בתרוּפות חשוּבות כגון, אינסולין, סירוּם וכד'; כאשר נשקפה הסכנה שהחולים במחלות קשות יישארו בלי תרופה חיונית זו או אחרת – בוּזבז החומר היקר על כל מיני מחלות, שאין התרוּפה האמוּרה חיוּנית להן, ואילוּ חולים קשים לא יכלו להשיגה. לא כן חברי קוּפּ“ח, שהיוּ מוּבטחים בתרוּפות אלוּ כל שנות־המלחמה. היוּ מקרים שתרוּפה חיוּנית, כתכשיר הכבד, נמכרה בבית־מרקחת פרט בשביל כלב חולה, ולבסוף נמנעה התרופה הזאת מאנשים חולים. מקרים דומים היוּ לעשרות רבות ולא מעטים היו החולים, שאינם חברי קופ”ח, אשר נעזרו ממלאי הרפואות של קופ"ח.

חלוקה צודקת של הרופאים

דוגמה בולטת להבדל בין רפוּאה מאורגנת ובלתי־מאורגנת, היא בעיית החלוקה הרציונלית של הרופאים על פּני כל חלקי ארצנו; אין היא מיוחדת לישראל, אלא קיימת בארצות רבות. כל עוד לא הונהג משטר מסויים, יברור לו הרופא – לעתים בהשראת אשתו – את מקום הפרקטיקה שלו – ואז, כמובן, אין מעדיפים את אֵילת או מעבּרה על פני תל־אביב או עיר אחרת.

הזוכר את הליכתם של רופאי קופ"ח לנקודות “חומה ומגדל” בתנאים החמוּרים והמסוּכנים ששררוּ אז – אף כי רבים מהם יכלוּ להסתדר בעיר – יווכו בנקל, מה פירושה של רפואה מאורגנת. לפי המספרים האוביֶקטיביים אין כיום מחסור ברופאים בארץ, ובכל זאת מתלבטים המוסדות, זה כמה שנים, בהשגת רופא לנקודה כפרית. שום אמצעי־כפייה, כמו: גיוּסים לא הועילוּ ולא יועילו באין משטר מסויים. נזכור: הלאמת הרפוּאה אינה מוגבלת על בתי־החולים בלבד, אלא צריכה לכלול את הרופא והרוקח והתרופה גם יחד. לא כל כך חשוב מי יקיים את בתי־החולים אלא כיצד יקיימו אותם.

פיקוח וביקורת כיצד?

השיטה הטובה ביותר לא תצליח, באין פּיקוּח עליה ובאין לחולה האפשרוּת לברר תלוּנות באינסטנציה מתאימה. זוהי סיבת כשלונותיהן של רוב קופות־החולים בחוּ“ל: הרופא לא קיבל את החולים במוסד, אלא בביתו הפרטי, ולא היתה כל אפשרוּת של פיקוּח על אלפי מקומות־עבודה המפוזרים בבתיהם הפּרטיים של הרופאים. מנהלי קוּפּוֹת־חולים בחו”ל מספּרים עוּבדות רבות, שהרופא בא לידי הסכם עם החולה ונתן אישוּרים שונים לטובתו האנוכית של החולה והקוּפה נוּצלה לרעה.

הדברים מעציבים ואין להרחיב את הדיבוּר עליהם. הסתדרוּיות הרופאים בארצות, אשר האֶטיקה הרפוּאית עומדת בהן על הרמה הנאותה, נלחמוּ לחינם כנגד תופעות־שחיתות אלו. זו היא תוצאת היזמה הפרטית בכל שטחי החיים, והנחמה היחידה היא, שבמקצועות אחרים המצב גרוּע יותר. אעפ"י־כן אין זה פוטר אותנו מלשאוף למצב טוב יותר במקצוע כה עדין כרפוּאה.

רפואה מאורגנת ורפואה פרטית

שגיאה שגוּ קופות־חולים רבות בחו“ל, שלרופא העובד בהן ניתנה הרשות לעסוק בפרקטיקה פרטית. קבלת חברי קופ”ח היא במקרים כאלה המונית והחולה מגיע לידי מסקנה שאם הוא מעוניין בריפוּי יסודי, הוּא צריך לפנות אל רופא פּרטי או אל אותו רופא בקופ“ח באופן פרטי – בתשלום מיוּחד. והיוּ רופאים שרמזו לחולה, ואחרים גם אמרוּ זאת בפה מלא, שאם הוּא רוצה בריפוּי יסודי, עליו לפנות אליו באופן פּרטי. עם בוא המוני עולים מפולין ומרומניה, אנוּ שומעים לעתים קרובות, שהחולה שואל את הרופא במרפאת קופ”ח לכתבתו הפרטית, כי נתרשם, שבמרפאה הציבורית לא ישיג את הדרוּש לו לריפוי יסודי; הרופא אינו יכול לעמוד תמיד בפני הפיתוּיים האלה ששכרם בצדם. אנו באים בטענות נגד מנהגים נפסדים אלה אך בל נשכח שהאשמה היא בדימורליזציה של החולים, הרגילים עוד מחו"ל בשיטות אחרות. כל עוד ישנם אצלנוּ הרופאים הותיקים, שנתחנכו בחינוך חלוּצי במשך שנים רבות, קיים עוד איזה מעצור שהוּא; ובעטיים גם האחרים עדיין מתביישים ומחפשים תירוּצים שונים, אבל משנה לשנה ילך המצב ויורע.

רפוּאה ציבורית מאורגנת ורפוּאה פרטית הן שתי שיטות כה נבדלות באופן יסודי זו מזו, שאין כל מקום להשלמה ביניהן.

רופאים בבתי־חולים

המצב חמוּר מזה כשהמדוּבר ברופאים העובדים בבתי־חולים בכל תפקיד שהוּא. בארצות אחדות, שבהן מוּתרת עבודה פרטית לרופאים העובדים במרפאות, שוקדים על כך שעל־כל־פנים רופאי בתי חולים יהיוּ חפשים מעבודה פרטית; שכן נוכחו לדעת, שאם קבלת חולה לבי“ח ציבורי תלוּיה במידה רבה, אם החולה היה תחילה בביקוּר פרטי אצל הרופא שלמחלקתו הוּא שואף להתקבל, הרי זו הפלָיה רצינית בין חולה לחולה. גם יחסו של הרופא לחולה בתוך כתלי ביה”ח הוא אחר, אם החולה הוא “שלו” כלומר: אם נתקבל אצלו לפני כן באופן פרטי. בארצות אחרות כבר התרגלו לתופעה זו ואין מרגישים בפגם המוסרי שבה, כשם שאין רואים כל פגם להעניק דמי־כיס לאָחות ולסניטר. אצלנו עוד מתביישים במקצת, אבל אין ספק, כי גם בארצנו המצב נעשה גרוע יותר משהיה לפני 20־15 שנה. המוסדות הציבוריים התחילו לנהוג בליברליות כלפי בעייה זו, מטעמי חסכון.

באמריקה נתקלתי בהופעה כזו: רופאים יהוּדים נטלו את היזמה לידיהם והקימו בי“ח מיוּחד ליהוּדים, כעין סַנַטוריוּם פרטי, שכל רופא מכניס לשם את חוליו להמשך הטיפוּל. אין זו שיטה נכונה, אבל יש עוד נימוקים להצדקתה. אולם באיזו רשוּת מקבלים רופאים את חוליהם הפרטיים בבתי חולים ממשלתיים וציבוריים? הלא זה פגם מוסרי קשה כלפי יתר החולים ניצוּל זכוּתו של ציבוּר משלמי־המסים. ואמנם רופאים פּרטיים בעלי עמדה גבוהה בארצותיהם הודוּ לא פעם, ששיטת הרופאים החלקיים בבתי־חולים ציבוּריים נפסדת היא. יש בתי חולים באנגליה וארה”ב, שנאסר על רופאיהם לעסוק בפרקטיקה פרטית.

ואם בחיים האזרחיים כך, בצבא לא כל שכן; כמה וכמה נימוּקים נוספים נגד השיטה של קבלה פרטית מצד רופאים צבאיים העובדים בבתי־החולים הצבאיים. ידוּעים לנו הטיפוּס של ה“רגימנטאַרצט” ברוּסיה, פולין וארצות אחרות. כל הכבוד לרופאים הצבאיים שלנוּ ואין להטיל עליהם חשד של פגם מוּסרי. ראינו אותם במסירוּתם ובהקרבתם העצמית בימי מלחמת השחרוּר ועוד הרבה נשאר בהם מהקרבה זאת. האם לזמן רב? במקומם יבואוּ רופאים מארצות שונות עם מנהגיהן הנפסדים. אז נבוא בטענות קשות נגד “רופאי הגדוּדים” הללו, והאָשם לא יהיה בהם אלא בנו, שהרשינוּ לשיטה נפסדת זו לחדור גם לצבא.

¹

שלב ראשון: 1922. תל־אביב – ספק עיר, ספק מושבה גדולה; חציה חוֹל וחציה בתים נמוכים. על אחת מגבעות החול – צריף: מרפּאת קופת־חולים. הצריף מחוּלק תאים־תאים על־ידי מחיצות דקות או מסך. פקיד ליד קוּפסה – והרי קוּפּה: רופא ושפופרת בידו (ייזכר לברכה שמו של ד"ר מלכּין המנוח); חובשת ומַזרק בידה. נכנס חבר, יותר מתוך הכּרה מאשר מתוך צורך חיוני. “הדסה” העניקה עזרה רפוּאית ביד רחבה, לכל דכפין. התנהל ויכוּח חריף, לשם מה בכלל נחוצה מרפּאה מיוחדת לקופת־חולים, כלוּם אין זו עבודה כפוּלה? בזבוּז כספּי־הלאום? מאות אחדים של חברים לקופת־חולים – ולשם מה ההתבדלוּת?

שלב שני: עברו שנים מעטות. תל־אביב גדלה והתפּשטה: צצוּ קומות שניות. החולות נכבשו בכבישים, המכונית הציבורית דוחקת רגלי החמוֹרים והגמלים. חברי קוּפּת־חולים כבר מונים אלפים: לתוך המרפּאָה התחילו לחדור בעלי מקצועות רפוּאיים. שפופרת העץ נדחקה הצידה; גם המעבּדה כבשה מקומה; נתרבּוּ הרופאים והחובשות. צר הצריף מהכילם וגם חם בו: יצאה הקריאה – בנין למרפּאה. ההד היה גדול וההתנדבוּת רבּה. כל אחד הקדיש יום־עבודה (לא שכר של יום עבודה, כי אם יום עבודה ממש, מי בטיח ומי בסיד) והבית הוּקם. בית “ענקי” וחזיתוֹ עגוּלה, כיאוּת לתקופה ההיא. מי שהביט על הבית הזה בשמחה ובגאווה, ומי בעיני קנאה.

שלב שלישי: לאט לאט נתמלא הבית. באו רופא אחרי רופא. החובשות עובדות קשה, מאות ביקוּרים ביום. בית־המרקחת מלא. בינתיים התחתנו רווקים, ונוספו ילדים, רבּוּ המשפּחות, האלפים היו לרבבות, גם רבּו המחלות: החברים מתחילים תובעים. המוסד נהיה לצורך חיוּני: רופא זה אינו מספּיק; תרוּפה זו זולה מדי. הבוּ חשמל ורנטגן! נוספוּ מכונות כבדות למכון לריפּוּי פיסיקלי. המעבדה משתכללת. צר המקום מהשתרע ומרכז קופת־חולים נאלץ לשכור לעצמו דירה מיוחדת: מרפּאת־השינַיִם אף היא עברה למקום אחר. הוקמו קומות חדשות. מחלקות הועברו לבתים שׂכוּרים, הסתנפו סניפים: בתל־נורדוי, בנוה־שאנן, בצפון, בשכוּנת מונטיפיורי והמרפּאה ברחוב מזא“ה נעשתה מרכזית. גם הסניפים גדלוּ נתקבלו רופאים מקצועיים והובאו מכונות משוּכללות. כל סניף מרפּאה גדולה. והדרישה התגברה: “הבוּ בית חדש”, תיכנוּ תכניות, את המגרש נתנה העיריה והחלום מתגשם והולך. היום אנוּ עומדים על סף ההגשמה היתנו החברים יד? היתנדבו באותה ההתלהבוּת כמו בתקופה ההיא בשעת הקמת הבניין ברחוב מזא”ה? ארבעים ושבעה רופאים נותנים את שירותם לחברי קופת־חולים בתל־אביב, צוות גדול של רוקחים, חובשות, פּקידים – מאַמצים את כל כוחם, כדי לסַפּק את צרכי שמונה־עשר אלף נפש: הידעו החברים להעריך את העבודה הענקית הזאת, היעזרו להקים בית מתאים לצרכי הזמן, שיתאים לנוחיות החולים?

שלב רביעי: חזון לעתיד הקרוב: ברחוב זמנהוף בתל־אביב משתרע בנין רחב־ידים על שלושת אגפיו ובו חדרים נוחים, מאוּוררים היטב, מכוֹנים גדולים, ריפּוּי פיסיקלי, הידרופּתיה משוּכללת, מכון־רנטגן מיוחד לריפּוּי שטחי ולריפּוּי עמוק, מעבדה למיקרוסקופּיה, לבדיקות כימיות ולבּקטריוֹלוֹגיה, חדרי־ניתוּח מרוּוחים. בבית־המרקחת ספסלים מרוּוחים וחדרי־המתנה נוחים בכל מחלקה. תחנות־יִעוץ לתינוקות ולנשים הרות, לנוער ולבעיות־נשוּאין. גם הפּקידים החלו עובדים מתוך רווחה.

הבנין ברחוב מזא“ה היה לאחד הסניפים, ואילו יתר הסניפים באזורי העיר שוכנים כבוד גם הם בבתיהם היפים: ומה חסר עוד? חסר העיקר. שכן מה עשו למען החולה הקשה – ולאו־דוקא קשה – הזקוּק לבית־חולים האם עוד יעמדו קרובי החולה לעשרות לפני דלתו של הרופא המחוזי, כדי לדעת, אם זכוּ סוף־סוף, אחרי ימים רבים של ציפּיה, להשיג מיטה בעבור קרובם החולה? האם תצטרך עוד היולדת למנוע שינה מעיניה מתוך פחד והיסוּסים, שמא לא תתקבל, לא ב”הדסה" ולא בבית־חולים פּרטי, ותצטרך ללדת בביתה או בצריפה הדל? היצטרכוּ עוד חולי ריאות, קיבה, אפּנדיציט ושבר־המעיים לחכות חדשים למיטה? האם יוכלו פּעם להכניס ילד חולה לבית־החולים, בזמן שניתן עוד להצילו?

– – במרחק עשרה רגעי נסיעה מתל־אביב, בקירבת פתח־תקוה מתנוססים בניינים מפוארים ועליהם שלט מאיר־עינים: היה ברוּך בכניסתך ובריא בצאתך" – “בית־חולים של קופת־חולים למושבות יהודה”. וּבו חבר רופאים ואחיות מסוּרים, עובדים ומתאמצים להחזיר את החולים לאיתנם.

היבינו החברים את ערכו של מוסד כזה? היתנדבו בשנת־גאוּת להכין לעצמם מקום מקלט מן המחלות והכאבים בשנות רזון ובצורת?

כסף דרוּש לזה, כסף רב. לא נשתוק. נדרוש מהחבר, נדרוש ממש הרבה, כדי להחזיר כפלים, נתבע ממנוּ בשעת בריאות, כדי להיטיב לו בשעת מחלה. מוטב שיתרעם החבר בשעת תשלוּם מסיו ובלבד שיקבל את הדרוש לו כשיחלה, חלילה.

1934

¹

העזרה הרפוּאית האמבּוּלטוֹרית במרפּאות קוּפ"ח התפּתחה

בהדרגה ומפעם לפעם הוכנסו בה שיפוּרים נוספים, עד שהגענוּ לבנין מסועף של מרפאות מסוּגים שונים ובעלות תפקידים שונים.

עקרון חשוּב אחד – “השיטה הסגוּרה” – שלט בקופ“ח מתחילת פעולתה, והיא: להגיש לחבר את העזרה במוסדות מיוּחדים משלה, ולא בדירות הרופאים. לעקרון זה נודעת חשיבוּת רבה להתפתחוּת המוסד ורמתו הרפוּאית. ע”י כך ניתנה להנהלה האפשרות לבקורת מלאה על עבודת צוות־העובדים, לא רק מבחינה כמוּתית ומספרית, אלא גם מבחינת טיב העבודה ובחירת העובדים המתאימים. זאת ועוד: עבודת הרופאים בצוותא היקנתה אפשרות נוחה לרופא להיוועץ בחברו; נמצא, כי אחד למד מרעהוּ והרמה הרפוּאית היתה בקו־עליה.

הרופא במרפּאה הכפרית היה קשוּר אל בית־החולים שבאיזורו – ופרט לבי“ח “הדסה” בירושלים בתקוּפה מסוּיימת – היה זה בית־החולים של קופ”ח, שהשפיע במידה לא פחוּתה על המרפאה העירונית, וכל זאת תודות ל“שיטה הסגוּרה” – “היקרה” כביכול. שכן אילוּ נקטה קופ"ח בדרך של פיזור עזרתה בדירות הפרטיות של הרופאים, ייתכן שהיא היתה חוסכת סכוּמים מסוּיימים, ואוּלי גם היתה פוטרת עצמה מבעיות חמוּרות של קליטת מאות־אלפי נפשות, באין לה בנינים מתאימים. אולם אין ספק, כי אז היתה לנו קופת־חולים בעלת רמה רפוּאית נמוכה בהרבה מזו של ימינו. עבודת הרופא בה לא היתה עדיפה על זו של הרופא הפּרטי וייתכן כי גם נופלת ממנה, באשר הטיפוּל היה בהכרח המוני יותר וכרוּך באי נוֹחוּת.

עם זאת אין להתעלם, כי עם כל חשיבותה העקרונית, נתלווּ ל“שיטה הסגוּרה” מגרעות רציניות; אם לא נשכיל לבטלן או לצמצמן עד למינימום האפשרי, הן עשוּיות להאפיל על יתרונותיה החשוּבים. הכוונה לריבוּי הצפיפוּת במרפאות הגוררת עמה טיפוּל המוני, פזיזוּת ושטחיות בעבודה, חוסר גישה אינדיבידוּאלית לחולה מצד כל הגורמים בכלל ובעקבות אלה – הרעת היחסים בין הרופאים לחולים שבטיפוּלם ועכירת־האוירה בכלל בין החברים למוסד. בד בבד עם הצפיפוּת והעמידה בתור ליד האשנב וליד דלתו של הרופא, גוברת והולכת העצבנוּת של הרופא ושל החולה כאחד. פתרון הבעיה הזאת טמוּן, איפוא, בהקמת מרפּאות ההולמות את תפקידן.

המרפאות לסוּגיהן

התא הראשון הוא המרפאה הכפרית, אשר בה משמשים רופא ואחות. לעתים קרובות אין מרפאה כזו פתוּחה בכל שעות היום ואף לא בכל יום, היות והרופא קשוּר למרפאות אחדות. עם כל פשטוּתה של המרפאה הכפרית, ועל אף בדידוּתו של הרופא העובד בה, יש לה גם יתרונות רבים: הטיפול אינדיבידוּאַלי יותר; ההיכרות בין הרופא לחולה עמוּקה יותר; ידיעת הרופא את חוֹלָיו ואת משפחותיהם, אורח חייהם ותנאי עבודתם – מקלה בהרבה על האיבחון והריפוּי.

המרכזים של קופ“ח צמחוּ לאט לאט. תחילה בי”ח אחד – בעין חרוד, שעבר משם לעפולה. “מרפאה־מרכזית” היתה יחידה לכל הארץ – של “הדסה” בירושלים – שאליה היוּ נודדים מדן ועד באר־שבע – או נכון יותר: מכפר־גלעדי עד באר־טוביה – כל חולי־עינים, חולי כיב־הקיבה, חולי עור והחולים במחלות כרוניות. עברנוּ התפתחוּת עצומה מהתחלה צנוּעה זו ועד למרפאות האזוריות והמרכזיות שלנוּ עם המוּמחים בכל המקצועות והמכוֹנים הגדולים על היקף עבודתם וצוּרתם. במרוּצת השנים נשתחררוּ יתר הערים מהזיקה לירושלים: תל־אביב בנתה את מרפאת “מזא”ה" מתוך התנדבוּת של פועלי העיר הזאת (ובסכוּם עצום – בשעתו – של 3,000 ל"י); אחריה בנתה חיפה את המרפאה ברח' החלוּץ; אף ירושלים, שאיחרה במקצת בגלל קירבתה אל “הדסה”, הקימה את המרפּאה ברח' בן־יהוּדה. בינתיים נוספוּ לנוּ בתי־חולים, אשר שימשוּ – מלבד ערכם העצמי – גם גורם רציני בהתפתחוּת המרפאות.

המרפאה המרכזית הראשונה הראוּיה לשמה, נוסדה בתל־אביב עם השלָמת הבנין ברח' זמנהוף בשנת 1936. באותו זמן נפתח גם בית־חולים ע"ש בילינסון ליד פתח־תקוה – ושני המפעלים האלה הטביעוּ את חותמם על התפתחוּת המוסד בחמש־עשרה השנים הבאות. המרפאות המרכזיות בחיפה ובירוּשלים אף הן בסימן התרחבוּת.

לפני 12־10 שנים נוצרה “המרפאה האזורית”, שנועדה לשמש יחידה רפוּאית מוּשלמת בתוך האיזור ומתפקידה להדק את הקשר בין החולה לרופאו – “רופא המשפּחה” – ולרתק את החולה לאיזורו. גם נקבעה “אחות מדריכה”, כדי לעזור לרופא ולחולה בפתרון בעיות חשוּבות. נוכח הנסיון של שנים אפשר לסכם, כי הן חבר־העובדים בקוּפ"ח והן הקהל ראוּ בסידוּרים החדשים שיפור רב בהגשת העזרה הרפוּאית בעיר. מה שאין כן בעיית הרופא המקצועי, שלא מצאה עדיין את פתרונה.

בקורת על המצב הקיים

בשנים 1951־1950 החריף המצב במרפאות העירוניות בגלל העליה ההמונית, החוסר ברופאים מקצועיים, בציוּד, ובעיקר – בשל המחסור החָמור בבנינים למרפאות, כאילו קיים מירוּץ־התחרות בין האוכלוסיה לבין המרפאה המשמשת אותה. אכן, עם כל בנין נוסף באה הקלה פורתא לחדשים מספּר. אוּלם כעבור תקוּפה קצרה מדביק מספּר התושבים את היקף המרפּאה באיזור. ושוּב צפות הבעיות הקודמות: צפיפוּת ליד האשנבים רדיפה אחרי מספּר לרופא, עמידה בתור ארוך, מחסור בחדרים, רופא מחכה עד שחברוֹ יסיים עבודתו כדי שיוּכל “לכבוש” את החדר, העבודה נעשית תוך רוגז בקרב העובדים והחולים.

מתברר, שבגלל השיטה הנוקשה מכניסים לפעמים לדירה בת 6־8 חדרים את כל הרופאים המקצועיים, מעבּדה, בית־מרקחת, מכון לריפוּי פיסיקלי, משרד וכו'. אם לנהוג לפי העקרונות הקודמים, דרוּש לכל אלה במרפאה אזורית מינימוּם של 18 חדר. לא זו בלבד שמציאת דירה מרוּוָחת כזאת כרוּכה בקשיים גדולים, אלא שהיא נראית גם מוּפרזת. בעוד אשר צמצום מספר הרופאים המקצועיים היה מאַפשר לשפר את המרפאה האזורית ב־8־10 חדרים ובעת הדחק – אף בפחות מזה.

אנו עדים, איפוא, לשימוּש מוּפרז ברופאים מקצועיים, שאין דוּגמתו בעולם. מספּר הביקוּרים (לרבות ביקוּרים במרפּאות ובבית־החולה חדשים וחוזרים) היה בערים תל־אביב, חיפה וירושלים בשנת 1949 אצל רופאים פנימיים וכלליים 637,476, לעומת 782,800 – אצל רופאים מקצועיים. יחס כזה בין הביקוּרים אצל הרופאים הכלליים והפנימיים לבין אלה אצל הרופאים המקצועיים – מתמיה ביותר. גם הפחתתם אצל הרופאים המקצועיים מן הסביבה שמחוּץ לעיר אינה משנה את המצב מיסודו. וכל זה נוכח המחסור הגדל והולך ברופאים מקצועיים!

הואיל ולכל מרפאה המקיפה 6,000־4,000 נפש נחוּץ רופא מקצועי לשעתיים לערך ליום (פרט לרופא־ילדים), מטילים על רופא מקצועי אחד עבודה בשנים־שלושה סניפים. נמצא, כי הרופא נחפז ממרפאה למרפאה, זמנו היקר אובד בנדידה, ועבודתו נעשית שטחית וּפזיזה, ביחוּד כאשר הוּא מוצא לפניו תור של ממתינים בקוצר־רוּח; מאידך גיסא, קשה לצמצם את עבודת הרופא המקצועי לסניף אחד או שנים, כדי לא להפסיד משעות־העבודה שלו.

אין לצייד בציוּד מקצועי משוּכלל כל מרפאה קטנה, כי הרופא שוהה בה שעות מספר בשבוע ורכישת הציוּד כרוּכה בהוצאות גדולות. אך גם העזרה המוּגשת במרפאה האזורית אינה מלאה; החולה נאלץ לפנות למרפאה הסמוּכה או למרפאה המרכזית, ולעתים דווקא במקרים הרציניים כמו שבירת־עצם וכו‘. נשאלת השאלה, מה עדיף: להוביל את החולה או הפצוּע כברת־דרך ארוכה יותר, אל מרפאה המצוּיידת במכון משוּכלל ובית־מרקחת גדול, שבה יקבל טיפוּל שלם יותר, או לאַפשר לו להיבדק תחילה במרפאה הקרובה לביתו אך להטריחו אח"כ, לצרכי הטיפולים השונים, למרפאה מרוחקת? כי מנַין יוּקחוּ החדרים, הרנטגנולוגים וכד’ בשביל כל מרפאה אזורית?

מסקנות

המסקנה היחידה שניתן להסיק, היא: פירוּק המרפאה המרכזית והמרפאה האזורית ויצירת תחנת ביניים – המרפאה המקצועית לפי התכנית הבאה:

א. מרפאה משפחתית־אזורית: לשירוּת 6־4000 נפש, תכלול 3־2 רופאים פּנימיים, רופא לעזרה ולתוֹרנוּת, רופא ילדים. האחראי: רופא כללי. 2 אחיות; חדר רפוּאות; מעבּדה קלינית קטנה.

ב. מרפאה מקצועית: לשירות 30־25 אלף נפש. תכלול את המחלקות: כירוּרגיה, נשים, עיניים, אף־אוזן־וגרון, עור, רנטגנולוגיה, מכון רנטגני לדיאגנוסטיקה ולכירוּרגיה, או לכירוּרגיה בלבד, מעבּדה קלינית, כימיה של הדם, בית־מרקחת, ריפוּי־שינים, תחנה לכּלבת. אחות אחראית; אחות סוציאלית; ועדות מקצועיות; תחנה לאֵם ולילד; מכון לריפוּי פיסיקלי; פקיד (ועוזר).

ג. מרפאה מרכזית: לשירות 100,000 נפש. תכלול את המחלקות: ריאות (עם רנטגן), עצבים, פסיכותּרפיה, פנימיות, אורטופדיה, נשים, כירוּרגיה, קרדיולוגיה (עם א. ק. ג.), עיניים, אף־אוזן־וגרון (עם חדר לניתוחים קטנים ולברונכוסקוֹפיה וכד'), אורולוגיה (עם רנטגן וחדר לטיפוּלים), עור, מכון רנטגן עם טומוגרף ומֵינוגרף, תּרפיה שטחית ועמוּקה, מעבּדה בקטריולוֹגית, כימית־קלינית, בית־מלאכה אורטופּדי, מכון פיסיקלי־חשמלי־הידרו־תּירפוֹיטי, התעמלוּת רפוּאית, איכשוּר, ועדות מקצועיות ראשיות, הנהלה מרכזית רק לאותו מחוז, ספריה גדולה.

על ידי סידוּר זה ברצוננו לקרב את הרופא המקצועי אל המכוֹנים והמעבּדות, ועם זאת אנו מקרבים את המכוֹנים והמעבּדות אל ביתו של החולה. מוּטב לוותר על נוחיות של החולה ובלבד לתת לו עזרה יסודית ומלאה יותר. עבודתו של הרופא המקצועי תהא יעילה יותר משיחדל להתרוצץ ממרפאה למרפאה, אלא ימשיך עבודתו בשקט ובעזרת אחות במרפאה אחת מסוּדרת, בעוד אשר מכוֹני־העזר נמצאים בסמוּך לו.

עם הצטופפוּת האוכלוסיה במדינה, בעתיד, יקטן ממילא המרחק בין המרפאות המקצועיות לבין אלה האזוריות. למוֹתר להדגיש, שהנהגת המרפאות המקצועיות תגרור אחריה קימוּץ רב בחדרים לצרכי המרפאות האזוריות וחסכון בשעות־עבודתם של הרופאים המקצועיים. לפי שיטה זו תיבנינה המרפאות המקצועיות בתכנית מוכנה מראש, ואילוּ את המרפאות הקטנות יוּקל עלינו לסַדר בדירות שׂכוּרות – דבר שיאַפשר גמישוּת רבה לגבי התפתחוּת המוסד בעתיד. יש להניח, כי הטלת תפקידים חשוּבים על המרפּאות המקצועיות תבטל את העוֹמס הרובץ על המרפּאות המרכזיות ואת שעות־עבודתם של הרופאים אפשר יהיה לנַצל לטובת בתי־החולים.

ביצוּע התכנית אינו מחייב לבטל מיד את הסדר הקיים במרפאות הותיקות, אלא צריך להתחיל בו עם ייסוּד המרפאות החדשות. בינתיים מן הראוּי להכין את הכלים הדרוּשים, את הבתים ואת הציוד, בהתאם למירשם הנ"ל. במקומות כמו פתח־תקוה, רחובות, חדרה, – הנתוּנות בסימן התרחבות – אפשר להגשים לאלתר את התכנית במלוֹאה. (אגב, אין לראות בתכנית זו אלא נוּסחה ראשונה ויש, כמוּבן, לנהוג בגמישות מסוּיימת בעת ביצוּעה).

התפקידים והבעיות של המרפאות לסוגיהן

המרפּאה הכפרית, הנפוצה גם בפרברי הערים, מהווה – ותהווה גם בעתיד – את היסוד של העזרה האמבוּלטורית בקופ"ח; דבר זה ניכר גם במספר המרפאות הכפריות – 548 – לעומת רק למעלה ממאה מרפאות מהסוגים האחרים. במרפאה קטנה כּזו שבה עסוקים רופא ואחות בלבד, אין נהוגה שיטת המספרים וחשבון “השעות”; הרופא עצמו מחַלק את עבודתו לפי מספר הנפשות שבאיזורו ונושא כלפיהם באחריות מלאה, בלתי־מחולקת. אולם דא עקא שבדידותו של הרופא, חוסר ההזדמנות להחליף דעות עם חברים למקצוע, עלולים ליטול ממנו במידה רבה את הבקורת העצמית ולהנמיך את רמתו המקצועית.

באחרונה החריפה בעיית הרמה הרפוּאית בכפר, ועל קוּפ“ח להשקיע מאמצים לתיקון מצב זה. יש לדאוג לרופאים מדריכים בכל מחוז ומחוז. לסדר לעתים מזומנות קורסים מיוחדים שיוקדשו לנושאים רפואיים שונים לאַרגן ביקורי הרופאים בבתי־החולים, לערוך הרצאות שבועיות במרפּאות המרכזיות והמקצועיות. ראוּי לזכור, כי הרמה הרפוּאית במוסד אינה נמדדת רק עפ”י הרמה של בתי־החולים שלה, אלא בעיקר לפי זו של כלל הרופאים. דרושים, לכן, טיפול מתמיד והשגחה מעוּלה על עבודתם של הרופאים במרפאות הכפריות.

במרפּאה (האזוֹרית) המשפּחתית עובדים כמה רופאים בצוותא והרמה הרפוּאית עולה. כאן התא הקולקטיבי הראשון. יש לשאוף לצמצם ככל האפשר את מספר האוכלוסים המזדקקים למרפאה כזאת, כדי למנוע בעד טישטוש אוֹפייה המשפחתי. בעבר היינו נתקלים בהתנגדותם של הרופאים הכלליים להפקעת הטיפּוּל הרפוּאי בילדים מן הטיפּוּל במשפּחה כוּלה. אוּלם הפרדה זו הוּכחה כנכונה.

החוסר במחלקות־ילדים בבתי־החולים שלנוּ (פּרט מאשר בביה"ח בעמק), גורם ליקוּי רב בעבודתנוּ; שכּן בדומה למחלקות אחרות בבתי־החולים, גם מחלקת־הילדים עשויה לשמור על הרמה המקצועית בפריפריה. קביעת האָחוֹת המדריכה הוכיחה את חשיבותה הרבה בעזרה ובהקלה שהיא מביאה לרופא ולחולה גם יחד, אולם סידור זה יצליח, רק אם תהיה דאגה מיוחדת להדרכת סוג זה של אחיות.

המרפאה המקצועית מהווה את הדרגה השניה במבנה של קופ"ח, בשמשה מוסד־מייעץ לרופא בעבודתו היומיומית. בעוד אשר במרפאה הכפרית והמשפחתית מוּכן הרופא לשירותו הישיר של החולה, הרי בשני השלבים העליונים – המרפאות המקצועית והמרכזית – עומד הרופא לרשותו של הרופא הכללי בלבד, ומשמש לו יועץ, מדריך ומכוון את שיטת הריפוי. אף במקצועות שבהם רשאי החולה לפנות במישרין למרפאה המקצועית, שלא באמצעות הרופא המטפל בו באיזורו, רצוי לחפש אחר סדרים שיבטיחו, כי הרופא המקצועי ישמש יועץ לרופא האזורי ויודיע לו על מהלך הטיפול.

כבר העירו פעמים רבות על הסכּנה הטמונה בספציאליזציה מופרזת, כאשר החולה פוסח על רופאו במרפאה המשפחתית ומזדקק לרופא מומחה בכל ענין קל; הרופאים המומחים מטפלים באבריו השונים בנפרד, ואין אחד מהם שיוכל לתת דעתו על החולה כולו. יהיה זה, איפוא, תפקיד מכובד בשביל הרופא הפנימי – שהוא גם האחראי במרפאה המקצועית – לכוון את החולה ולשמור על הקשר שבין המרפאה המקצועית למשפחתית, בסיועה של האחות המדריכה.

מבחינה עקרונית כולנו מבינים את הברכה הצפונה בשיטה, אשר לפיה יכול החולה לפנות לרופא המקצועי – רק באמצעוּת רופאו הכללי. אך להגשים עקרון זה קשה ביותר. החולה היהודי להוט אחרי הרופא המקצועי, כי היא רואה בו רופא “גדול יותר”. מאידך גיסא, חסרו בערים רופאים כלליים שיטלוּ על עצמם את האחריוּת בכל המקצועות, והם נטוּ להפנות בנקל את החולים לרופאים המקצועיים. גם העוּבדה שחדרוֹ של הרופא המקצועי נמצא בסמוּך לזה של הרופא הכללי השפיעה בכיווּן זה.

בסיכום הגיעה הועדה לידי המסקנה, כי בדרך כלל צריך לשאוף להפניית החולה אל הרופא המקצועי באמצעות המרפאה המשפחתית, ורק באותם המקצועות, שבּרור מלכתחילה כי ההזדקקות היא לרופא מקצועי (כגון: תאונות, שברי־עצם, התאמת־משקפים, פזילה וכו'), צריך לתת לחולה גישה ישירה למרפאה המקצועית.

מן הראוי, כּי המרפאה המקצועית תשמש, ברוב המקצועות וברוב המחלות השכיחות, תחנה סופית וכי בה גם יסתיים הטיפּוּל בחולה, מבלי להיזקק לשלבים גבוהים יותר של איבחוּן וריפּוּי. לשם כך נכללו בה, ככל האפשר, כל המקצועות והמכוֹנים (ריפוי פיסיקלי, מעבּדה, בית־מרקחת), העוסקים בטיפול ובריפוי מקצועי להמונים. במסגרת זאת צריכה המרפאה המקצועית להיות אוטונומית באיזור, ורק מקרים מיוחדים, נדירים ביותר, עליה להעביר למרפאה המרכזית.

המרפּאה המקצועית צריכה לשמש גם מרכז בכל יתר שטחי הרפואה באיזורה; בה צריכות להימצא התחנה לאֵם ולילד (במידה שהיא קיימת), אחות או עובדת סוציאַלית לשירוּת האיזור כוּלו, וּבה תקוּיימנה הישיבות והפּגישות הקבוּעות של רופאי־האיזור. וכן צריכה להתרכז בה התוֹרנוּת ללילה ולשבת. בעיה זו טרם מצאה את פתרונה בקוּפ“ח, ואפילוּ החריפה באחרונה. הסידורים הקיימים מהווים כיום פירצה רצינית בעבודת המרפאה “הסגורה”, כי בגללם נזקקים החברים לעזרה מבחוּץ. לכן הכרחי לקיים את התוֹרנוּת ע”י רופאי קופ"ח ובתוך המרפאות שלנו. בועדה הושמעה דעה על הצורך להבטיח לחבר תוֹרנוּת של 24 שעות ביממה (גם בשעות־הצהרים ובשעות־הערב המוּקדמות), כדי להגיש את כל העזרה בכל שעות היום והלילה ובכל ימות השבוּע. מכל מקום חייבים להבטיח, כי תוּגש במרפּאותינוּ העזרה המינימַלית בלילות, בשבתות ובחגים.

המרפאה המרכזית בפירמידה, אשר כּבּסיס לה משמשות מאות המרפאות הכפריות והמשפּחתיות, ובאמצעה קבוּעות המרפּאות המקצועיות – מהווֹת המרפּאות המרכזיות השלב העליון והאחרון בהגשת העזרה הרפוּאית לחברי קוּפּ"ח. המרפאה המרכזית צריכה להיות גם הסַמכוּת העליונה באישור הכניסה לבתי־החולים; והפוּנקציה שלה – יִעוּץ לרוֹפאים המקצוֹעיים.

ואלה התפקידים המוּטלים על המרפּאה המרכזית: ריכוּז המכוֹנים הגדולים והמחלקות שאינן מצוּיות במרפּאות המקצועיות (אורולוגיה, עצבּים ריאות וכו'), טיפּוּלים אבחנתיים וריפּוּיים, המַצריכים סידוּרים או מיתקנים מיוּחדים, וכן טיפּוּלים יסודיים ונדירים. אף במקצועות הרגילים, שבהם עוסקים רופאים גם במרפּאה המקצועית, יימצאוּ במרפּאה המרכזית רופאים בעלי הכשרה מיוחדת, אשר יהיו מסוגלים לשמש יועצים לרופאים המקצועיים. מחלקות מיוּחדות (כמו: בית־מלאכה אורטופּדי, תירפּיה עמוּקה ברנטגן, אלרגיה, שגרוֹן וכו'), לא תמצאנה בכל 15 המרפּאות המרכזיות, כי אם במרפּאות מסוּג זה אשר בשלוש הערים הגדולות (תל־אביב, חיפה וירוּשלים).

לגבי החולה הנזקק לבי“ח תשמש המרפאה המרכזית הפרוזדור אליו ולא ישוּלח שמה מבלי שעבר דרך המרפּאה המרכזית. מוּבן, שהכוונה למחלות כרוניות ולא למקרים של מחלות חריפות, שבהם רשאים כל הרופאים מכל המרפאות לקבוע את הצורך באישפוז. עם זאת מוטל על המרפאה המרכזית לשמש כעין מסַננת לגבי מקרים רבים, לנַסות לסַכם את האבחנה ולהתוות קו לריפּוּי בבית החוֹלה. בשטח זה נועד תפקיד חשוּב למרפּאה המרכזית שתוכל לסייע בפתרוֹן בעיית האישפּוּז. אמנם, במעברה ובצריף אין למצוֹא את הסידוּרים המתאימים לכך, אוּלם רבבות ומאות־אלפי חברים גרים בדירוֹת מתאימות ואף נוחות למדי וע”י סידוּרים נאוֹתים ניתן להעביר בהצלחה את הריפּוּי לבית החוֹלה במקום להכניסו לבית־החולים. גם ארצות עשירות, כמו ארצות הברית, הולכות בדרך זו. ידוּע ביה“ח מוֹנטיפיוֹרי בניוּ־יוֹרק המצטיין בטיפּוּל בחוֹלה בביתו הוּא (Home care). במקרים רבים של שחפת, כיב־הקיבה, שגרוֹן וכד', אפשר לעקוֹב אחר מהלך המחלה ולהגיש עזרה יעילה בביתו של החוֹלה. יתר על כן, רבים יעדיפוּ להישאר בביתם, במקום לנשוֹם את אווירת בית־החולים, – בתנאי, כמוּבן, שייעשוּ סידוּרים מתאימים והרופא יוּכל לבקר את החולה יום־יום ולהביא עמו מייעץ בזמן הצורך וכן אחוֹת. כך עשוּיה המרפּאה המרכזית לחסוֹך מיטות רבות בבתי־החוֹלים ולקמץ הוצאות מיוּתרות, הואיל וכל סידוּר יקר ביותר הדרוּש לטיפּוּל בבית החולה, הריהוּ זול פּי כמה מאשר החזקתוֹ בבית־החולים. אכן, דבר זה נכון עד גבוּל ידוּע; בעת הצורך, למשל, בבירוּרים אבחנתיים מוּרכבים, ביה”ח עדיף. אפשר לתאר גם שילוּב של בית־החולים עם בית החולה; אחרי טיפּוּלים אבחנתיים וניסוּיים ריפּוּיים בבית־החולים, מעבירים את החולה לביתו לתקוּפה מסוּיימת; ובהיות הצורך, מחזירים אותו לבית־החולים לשם השלמת הטיפּוּלים או שינוּיים בריפּוּי.

חשיבוּת רבה נודעת להקמת המרפּאה המרכזית בסמוּך לביה“ח, ואכן באי־אלה מקומות (רחובות, שרון, טבריה, חיפה) מתגשמת והולכת מגמה זאת. שם יכולים מנהלי המחלקות בביה”ח להקדיש חלק מזמנם למרפּאה המרכזית, תנאי יסודי להצלחה הוּא, שרופאי ביה“ח יראוּ בעבודתם במרפּאה המרכזית תפקיד רציני ולא יזלזלוּ בה, כנהוּג במקומות מסוּיימים: תנאי שני – שהמרפּאה תדע לשמור על עצמאוּתה ולא תיהפך כנספּח לביה”ח. המרפּאה המרכזית צריכה להיות שלב עליון בעזרה האמבוּלטוֹרית, ולא שלב נמוך של ביה"ח.

בין אם המרפּאה המרכזית תמצא בסמוּך לביה“ח ובין שתהיה במרחק ידוּע ממנו, רצוּי לסדר על ידה מספּר מיטות, שבהן אפשר יהיה להחזיק חולה יום־יומיים אחרי ניתוּח קל באוזן, ניקוּר לומבלי, ברונכוסקופיה וכד'. בקירבת ביה”ח קל יותר לבצע סידוּר זה, אבל יש לעשות מאמצים בכיווּן זה. בלית ברירה גם אפשר למצוא תחליף ולסַדר מעון־יום לחולים, כלומר: שהחולים ישהוּ במיטה ליד המרפּאה 14־12 שעות ביממה ובערב יחזרוּ לבתיהם. סידוּר כזה הוֹלם יפה את הטיפּוּל בבית־החולה, כמבואר לעיל.

המחלקה לרפואה תעשייתית

המחלקות לרפואה תעשייתית מרובות בארץ: כל שלוש המחלקות הקיימות (במשרד העבודה, בועה“פּ של ההסתדרוּת ובקוּפּ”ח) חסרות כוחות מקצועיים וציוד. מבלי לחוות דעה בדבר נחיצותן של כל המחלקות הללו, ברור שקופ"ח אינה יכולה לוותר בשום פנים על מחלקה תעשייתית משלה הממלאה תפקידים שונים (בדיקות הפועלים עם כניסתם לעבודה – לפחות במקומות־תעשיה מיוּחדים – פּיקוּח על מפעלים המסַכּנים את בריאוּת העובד הגשת עזרה ראשונה וכו'). קיים צורך דחוף לתאֵם את הפעולה בין שלושת המוסדות הקיימים. כן עלינו לדאוג להשתלמות רופאים אחדים (בייחוד במחלות מקצועיות), להדריך חובשים בפעולות מסויימות ולהרחיב את הפיקוח על הנוער גם במקומות עבודה בלתי־מסוכנים.

מספר הרופאים בתחילת 1951 ומספרם המשוער בסוף 1955

	רופאים כלליים	רופאי ילדים	רופ' מקצועיים	סה"כ
המצב בתחילת 1951	569	98	227	894
דרושים רופאים נוספים בשנים 1951־1955	531	179	451–471	1155–1175
משוער לסוף 1955	1100	277	678–698	2049–2069

בכל אחת מהשנים 1955־1951 יהיו דרושים רופאים נוספים (בערך):

רופאים
רופאים כלליים	106
רופאים פנימיים	15
רופאי ילדים	36
רופאים כירורגים	5
רופאי נשים	4
רופאי עינים	7
רופאי א. או. ג.	7
רופאי עוֹר	6
רופאי רנטגן	12
רופאי ריפוי רנטגן	2
רופאי ריאות	6
רופאי עצבים	9
רופאי אורטופדים	4
רופאי אורולוגים	2
רופאי תעשיה	1
רופאי אלרגיה	1
רופאי שיגרון	1
רופאי ריפוי פיסיקלי	3
רופאים בקטריולוגים	5
רופאי אדמיניסטרציה	4
ס"ה רופאים לשנה	236
אחיות	115
עובדי־מעבדה	25
רוקחים	15
ס"ה עובדים רפואיים נוספים לשנה	391

1951

א. האישפוז של קופת־חולים

מַהוּתו, תפקידו וערכּו של בית־החולים

בית־החולים מגיש לחולה את העזרה המכסימלית והדחוּפה ביותר. בעזרת האמצעים הדיאַגנוסטיים המשוּכללים ובחירה מיוּחדת של הרופאים המנהלים, מבטיח ביה“ח טיפוּל מעוּלה יותר מזה הניתן במרפאה או בבית־החולה. האפשרוּת לראותו במשך כל היממה, וּביחוּד בשעת הרעת מצבו או בשעת התקפה, מקילה במידה מרוּבה על הרופאים להכיר את המחלה ואת החולה כאחד. המשקל האיבחוּני (הדיאגנוֹסטי) עבר כיום בחלקו הרב אל המעבדה והמכוֹנים, נחלשה ההסתכלוּת הבלתי־אמצעית של הרופא בחולה, אף כי האחות לומדת עדיין להכירו מהסתכלוּת ישירה. כללו של דבר: בביה”ח מרגיש החולה את עצמו בטוּח יותר מפני התקפות, כי בכל רגע אפשר להגיש לו את העזרה הדרוּשה. נמצא, כי שהייתו בביה"ח משפיעה השפעה מרגעת על בני־משפחתו, בידעם שנמסר לידים נאמנות, וכי עשוּ הכל להקל עליו להבטיח לו כל העזרה האפשרית. בידוּע, כי כל חולה דורש טיפוּל אינדיבידואלי וּתשוּמת־לב מיוּחדת למיחוּשיו, דבר שאין להשיגו במרפאה או בביתו.

ההתפתחוּת העצומה באיבחוּן, בטיפוּל כירוּרגי ועוד, הביאה לידי שינוּי יסודי ביחסו של הקהל – והקהל היהוּדי במיוּחד – אל בית־החולים. עוד לפני כמה עשרות שנים לא הלכוּ החולים ברצון לביה“ח, וקרוביהם הקדישוּ מאמצים וּבלבד להגיש את העזרה הרפוּאית לחולה בביתו. אפילוּ היולדת, שלפנים הלכה רק לעתים רחוקות לביה”ח או לבית־יולדות, ברצותה להיות באווירה משפחתית אחרי הלידה – אף היא שואפת כיום ללדת בביה“ח. מאידך גיסא, יש בשליחת חולה או יולדת לבי”ח משוּם נוחוּת גם למשפחתם. מכאן יובן, כמה חשוב תפקידו של בית־חולים ומה גדול ערכו.

קופ“ח נתחבבה על קהל־חבריה בעיקר ע”י בתי־החולים ובתי־ההבראה שלה, על אף ש־80 אחוּז מהעזרה הרפוּאית ניתנת במרפאות. יתר־על־כן, המוסדות “הסגוּרים”¹ של קופ“ח חיפּוּ על הליקוּיים הארגוּניים שנתבלטוּ במרפּאות בעקב הטיפּוּל ההמוני. גם בקהל שמחוּץ לקוּפ”ח, בארץ, ובין האורחים מחו“ל היא נודעה בעיקר ע”י מוסדותיה “הסגוּרים”; ביה“ח הפרימיטיבי מאד בצריפי עין־חרוד קנה לו בזמנו שם במידה גדולה יותר מאשר המרפאה במזא”ה, ה“משוּכללת” באופן יחסי.

בית־החולים במסגרת עבודתה של קוּפ"ח

בארבעה אלה הצטיין ביה“ח של קופ”ח: חברוּת, מסירוּת, טיפול אינדיבידוּאלי ומשקיוּת.

הרמה התרבוּתית של חברי קופ“ח היתה לפנים גבוהה למדי ורופאי קופ”ח לא ראוּ עצמם מוּבדלים מחבריהם במשק, בקיבוּץ, במושב ובעבודות כביש ובנין, (ביחוּד בעמק יזרעאל). הרגשת־החברוּת נתבלטה במיוחד בכל מקרה של סכנה. ההבדל בין העובד הרוּחני לבין העובד הגוּפני לא היה ניכר: אידיאל אחד איחד את כוּלם ולעתים גם סכּנה אחת. מי שלא ראה את המסירוּת של הרופאים, האחיות ושאר צוות־העובדים בביה“ח בימי מגיפה גדולה, תאוּנה קשה, מאורעות או מלחמה – לא יכול לתאר לעצמו מסירוּת מהי. גם משוּם היות המוסד קטן לפי הערך, בימים ההם, היה הטיפול בו אינדיבידוּאלי והעזרה – יעילה ומהירה. הצוות הרפוּאי – בהתחלה בלי יוצא מן הכלל וּבתקוּפה מאוּחרת יותר ברוּבו – היה גר במקום. כאשר הוּבא פצוע או חולה במחלה חריפה לבית־החולים נתאספוּ ליד מיטתו, תוך רגעים ספוּרים כל הרופאים־המנהלים, רופאי־הבית והאחיות – ומיד החלוּ בעבודה. כל הרופאים עבדוּ במישׂרוֹת שלמות; זמנם לא היה מחוּלק בין עבודה במוסד לבין עבודה פרטית, רוחם לא היה מפוּזר בין שני סוּגי עבודה, השונים זה מזה בתכלית. עקרון אחד חשוּב הבדיל את מוסדותינוּ ממוסדות אחרים, והוּא: אין לדחות חולה דחוּף, גם באין מיטה פנוּיה. תקציבה של קוּפ”ח היה חסכוני הן מתוך הכרח והן מתוך הכרה ברוּרה, שהמוסד מתקיים ממיסי החברים ואמנם תודות למאמץ רב מטעם ההנהלה המרכזית והנהלת משק מוּכשרת שימשה קוּפ“ח במשך שנים רבות דוּגמה נאה למשקיוּת – ולא על חשבון הטיפוּל בחולה – עם זאת שרר נקיון מופתי בבתי־החולים והתזוּנה בהם היתה מצוּיינת. דבר היות בתי־החולים של קוּפ”ח באזורים כפריים גרמו טירדות מרוּבות והוצאות גדולות, אבל הטביע חותם מיוּחד על המוסדות ושיווה לו צביון משלו. בתקוּפה מאוּחרת יותר השתכללוּ המוסדות, הוּכנס ציוּד מוֹדרני, נתקבלוּ כוחות רפוּאיים מעוּלים והשאיפה לשכלוּלים ולשיפּוּרם חָדרה לבנין, לציוּד ולהחזקה יומיומית, עד כי כיום הזה נחשבים מוסדותינוּ בין היקרים ביותר.

אמנם, במרוּצת הזמן חלוּ במוסדותינוּ שינוּיים לא קטנים לרעתו של החולה, על אף זה שבינתיים עלתה בהרבה הרמה הרפוּאית בהם. ההסתדרוּת גדלה, האוכלוסיה שלה נתגוונה, נתקפח היחס הבלתי־אמצעי, המסירוּת החמימה דעכה במקצת – להוציא מכלל זה ימי מאורעות ומלחמה – הצוות הרפואי הותיק, מהם עזבוּ או עברוּ למרפאות, המוסדות גדלוּ מ־30 מיטות תחילה עד למאתים, ועוד מעט נגיע ל־700 מיטות. העובדים נטוּ יותר ויותר לפרופסיונאַליזם, וכיום הזה אנוּ עומדים להיות “ככל הגויים”: רפוּאה משוּכללת, מודרנית, רופאים מצוּיינים, מעבּדות ומכוֹנים גדולים – ומבפנים הרגשת זרוּת, יובש ואי־הקפדה על “פכּים הקטנים” כמו נקיון מופתי, טיפוּל אינדיבידוּאלי ועוד. על אף כל זאת נשאר עוד הרבה במוסדותינוּ מתקוּפת־ הבראשית שלה, וּבייחוּד במוסדות הותיקים והקטנים יותר. בצד הדאגה לשיפוּרים צריכה קוּפ"ח לשמור על האווירה של מסירוּת, חברוּת, הרגשת־בּית לחולה, טיפוּל אינדיבידוּאלי וגם משקיוּת.

בית־החולים והמרפאה

במסגרת עבודתה הכללית של קופ“ח נועד לביה”ח, חוץ מטיפוּל־המישרין בחוֹלה, עוד תפקיד חשוּב מאד: השפעתו על המרפּאה, על הרופאים בעיר ובכפר ועל הרמה הרפוּאית בה בכלל. אין, איפוא, לראות בבית־החוֹלים של קופ"ח מוסד נפרד, אלא חוליה חשוּבה – השלב הגבוה ביותר – בעבודתה. המרפאה הכפרית, המשפחתית, האזורית, המקצועית והמרכזית עם בית־החולים בראש, צריכים להוות יחידה אינטגרלית במחוז.

ביה“ח משמש עזרה וסעד לרופא במרפאה. כאשר המקרה דחוּף או ניתן בקושי לאַבחנוֹ וּלטפּל בו, נשלח החולה בלי דיחוּי לביה”ח למצוא שם את תיקוּנו. לרופא־המרפאה ניתנת האפשרות לעקוב אחרי החולה שבטיפוּלו בזמן שהוּתו בביה“ח, וללמוד מנסיון הרופאים העוסקים בו שם. אינו דומה לימוד מהעתונות המקצועית־הרפוּאית, להוספת דעת ע”י הסתכלוּת בלתי־אמצעית ליד מיטת־החולה, הנותנת מקום להחלפת דעות ולימוּד הדדי בין רופא־המרפאה לבין רופא־ביה"ח.

תכנית לאישפוּז כללי במוסדות קוּפ"ח

דבר הלָמד מענינו, כי יש לשאוף, שכל מחוז בקוּפּ“ח יהיה מעין חטיבה רפוּאית בפני עצמה, ומן הראוּי כי יכיל בי”ח מחוזי, שיהווה את הגרעין והמרכז לעבודה הרפוּאית באותו מחוז. צריך שיהיוּ בו ארבע מחלקות עיקריות: פּנימית, כירוּרגית, יולדות, נשים־וילדים. כן צריך להקדיש מיטות מספּר למקצועות ה“צדדיים” – עינים, אף־אוזן־וגרון. פּרט לבתי־החולים המחוזיים, יש הכרח בשני בתי־חולים מרכזיים, בצפון הארץ ובדרומה, אשר יכילוּ מלבד המחלקות הכלליות עוד מחלקות מיוּחדות לניתוּחי בית־החזה, לכירוּרגיה של העצבים ומחלקות לאורטופּדיה, אוּרלוֹגיה, תירפּיה עמוּקה ברנטגן וכו'. (כל בי“ח מרכזי יכלול בי”ח מחוזי).

היקף האישפוּז

בשנים האחרונות קיימת בארץ שאיפה לבתי־חולים גדולים כדוגמת ארה"ב, שווייץ ושבדיה.

למעשה מהווים בתי־החולים בארה"ב, המכילים למעלה מ־300 מיטות, 8% בלבד מכל בתי־החולים הכלליים, או 13% מבתי־החולים לכל סוגיהם ב־20% ומעלה של בתי־החולים הכלליים – 25 מיטות, וב־%־40 ומעלה מהם – 50 מיטות.

מי שראה את בתי־החולים הקטנים האלה בקהילות השונות על רמתם הנמוכה והטיפוּל הגרוּע יכיר לדעת, שאין למדוד את הרמה הרפואית של בתי־החולים בארה“ב רק עפ”י “מאַיוֹקליניק” או “הר־סיני”, אלא לפי הרמה הממוצעת, שהיא נמוּכה למדי, – וּנמוּכה בהרבה מאשר אצלנוּ.

מכאן נובעות מסקנות חשוּבות גם בשבילנוּ; אין צריכים להיות להוּטים אחרי בתי־חולים מגרדי־שחקים, “בתי־חרושת לרפוּאה”, אלא מוטב כי נשאף שיהיוּ בגודל ממוּצע – 200 מיטות, אלא שיוּחזקוּ ברמה רפואית מתאימה, גם באין השיכלוּל המודרני ביותר. כנגד זה צריך הגודל הממוצע של בי"ח לחולי עצבים ורוח להיות בעל 1,250 מיטות, ואילוּ הגודל הממוצע של בית־יולדות – 50 מיטות.

יש גבוּל מינימלי לגודלו של בי“ח. בימינוּ אין לדבּר על בי”ח של 25, 50 או אפילו 100 מיטות, אם מטילים עליו תפקידים של מרכז רפוּאי במ???² ועליו לשמש מקום־הדרכה לרופאים, קיום 4 מחלקות עיקריות ומספר מיטות נוספית למקצועות “הצדדיים”.

מספר המיטות בבתי־החולים הכלליים באַרה"ב אינו עולה על???³ לכל אלף נפש, בעוד שהאוכלוסיה שם יציבה יותר ותנאי־הדיוּר, בייחוד בערים הקטנות ובכפרים, משוּפּרים. אם נביא במנין את בעיית קליטת העליה הגדולה, שיכון משפחות גדולות בבדונים ופחונים, באהלים וצריפים את קשיי ההסתגלוּת לאקלים ולעבודה – לא תהא זו הגזמה אם נקבע אצלנוּ את היחס המינימלי של 5 מיטות כלליות לאלף נפש, בפרט שאנוּ רוצים לדאוג במידה גדולה יותר לשכבות דלת־העם, מאשר נהוּג בארצות קפיטאליסטיות.

המיטות הדרושות לקוּפ"ח

לא ננקוט במספרים סטטיסטיים ולא נסמוך על מספרים בעלמא, אלא נצא מנקוּדת־השקפה של הצרכים הממשיים של קופ"ח.

הממשלה מפגרת בסידוּרים ובהכנות לקראת אישפוּז כללי; הציבור בארץ, לכל שכבותיו, והממשלה אינם מגלים הבנה מספיקה לעניני רפואה וּבריאוּת. הממשלה לא תוּכל, עוד שנים רבות, לספק לבדה את צרכי־האישפוז המינימליים, בשל ריבוּי צרכי־המדינה בשטחים אחרים. קופ"ח רגישה יותר כלפי צרכי חבריה מאשר רגישה בשטח זה הממשלה על סבך בעיותיה ודאגותיה. גם “הדסה” התיימרה בשעתה לדאוג לאישפוּז כל היהוּדים בארץ, ובתקוּפת־משבר ראשונה הפחיתה בכמה מקומות את האישפוּז ולבסוף הפסיקה אותו לחלוּטין.

מתוך נסיון של שנים רבות ידוע לנו, כי קוּפה חלקה של קופ“ח באישפּוּז בבתי־חולים ממשלתיים ועירוניים. ראשית כל דואגים לעולים ולמקרים סוציאליים מתוך הנחה, שקופ”ח היא עשירה – וחזקה עליה כי תדאג לחבריה.

כדי שנוכל להשיג את הכספים הדרושים, בין להשקעה בביה“ח ובין להחזקת המיטות, נחוּצים לנוּ שותפים – המועצות המקומיות; עלינו לעודד את הרצון הטבעי אצלן לפעול בעניני הבריאות בשטחן הן. הנסיון עד כה מצדיק אופטימיות מסויימת לגבי המחוזות הכפריים. השותפות עם המועצות המקומיות עשוּיה להקל על המו”מ עם הממשלה בדבר השתתפוּת בהחזקה הלוואות לבנין. (אגב, בועדה דנן הוּשמעה גם הדעה נגד התקשרות עם מועצות מקומיות).

מיבנה בתי־החולים

תכנית לבית־חולים מחוזי	מיטות
מחלקה פנימית (שתי יחידות)	80
מחלקה כירוּרגית (שתי יחידות)	80
מחלקת יולדות וגניקולוגיה	40
מחלקת ילדים	45
מקצועות שונים	15
סה"כ	260

תכנית לבי"ח מרכזי (כולל בי"ח מחוזי אחד)	מיטות
מחלקה פּנימית (3 יחידות)	120
מחלקה כירורגית (3 יחידות)	120
מחלקת יולדות ונשים (2 יחידות)	90
מחלקת ילדים (2 יחידות, כולל כירורגיה של ילדים)	80
מחלקה אורטופּדית	40
מחלקת עור, עינים, אף־אוזן־וגרון, עצבים (2 יחידות)	80
מכון לתירפיה עמוּקה ברנטגן	40
מחלקה נוֹירוכירוּרגית	40
מחלקת נִיתוּחי חזה (חוּץ ממחלות שחפת)	40
מחלקה אורולוגית	40
סה"כ	690

הערה: בהתחשב עם המחסור החמוּר בכוח־אדם, הננוּ חושבים לנכון להציע כיחידת־טיפוּל מכּסימלית – 40 מיטות.

איתוּר בתי־החולים

א. בתי־חולים מחוזיים

כל בית־חולים מחוזי באזורים באר־שבע, רחובות, נתניה, חדרה, עפולה, טבריה, נהריה, ירושלים – צריך לכלול 260 מיטות –

סה"כ 2080 מיטות.

ב. בתי־חולים מרכזיים (כולל שירות למחוז אחד)

ביה"ח בילינסון 690 מיטות

ביה"ח בחיפה 690 מיטות

סה"כ 1380 מיטות

ובס"ה (מחוזיים ומרכזיים) 3460 מיטות

בעתיד הרחוק יותר (אחרי 1955) באים במנין עוד שני בתי"ח מחוזיים, האחד באשקלון, והשני – בגליל העליון.

הערות כלליות

א. בסיכוּם הגענוּ ל־2.3 מיטות על כל אלף נפש, ביחס לאוכלוסיה של קופ“ח. אם נפחית מזה את האוכלוסיה של לא־חברי קופ”ח, שיקבלו ע“י המועצות את האישפוּז שלהם במוסדות של קופ”ח, נגיע למכסימום של שתי מיטות לאלף.

בשנת 1950 היוּ 1460 מיטות, בממוּצע, תפוּסות ע“י חברי קופ”ח בבתי־החולים של קופ“ח ואחרים. אם לחשוב, שהאוכלוסיה של קופ”ח מנתה בשנת 1950 600,000 נפש בממוּצע, נגיע ל־؉2 אישפּוּז כללי לחברי קופ“ח, מהן – 581 מיטות בממוּצע תפוּסות במוסדות קוּפּ”ח (שהן קרוב ל־؉1) אם גם ננקוט כדרישה מינימלית רק ؉4 אישפּוּז כללי, נגיע שוּב לאותו יחס כמו בשנת 1950 (אם נחשוב ؉2 כיסוד במוסדות קוּפּ"ח).

ב. התכנית לבי“ח מחוזי ובי”ח מרכזי צריכה להיות גמישה למדי, לפי הצרכים המיוחדים של כל מחוז ושל סוּגי המחלה השונים. ייתכן, למשל, שבאיזור תעשייתי צריך מספר המיטות במחלקה כירוּרגית להיות גדול יותר, ואילוּ באיזור של עולים מארצות המזרח צריך להגדיל במיוחד את מחלקות העור, העינים וכו'.

ג. חשיבות מיוחדת נודעת למחלקות של המקצועות ה“צדדיים” (עור, עיניים, וביחוד אף־אוזן־וגרון) מפני שני נימוקים: 1) יש להפסיק, אחת ולתמיד, את הפניה למוסדות הפרטיים, שרובם בדרגה נמוכה, מכל הבחינות; 2) מספר קטן באופן יחסי של מיטות (15) – יתן סיפּוּק רב לכמה בעלי מקצועות במרפּאות, שיוּכלוּ לנתח את החולים שלהם בביה"ח.

ד. בתי־החולים המחוזיים צריכים לשמש להשתלמוּת רופאים, בעיקר בשביל הכפרים. הרופאים הצעירים (ואלה שלא עסקוּ במקצועם במשך כמה שנים) צריכים לשהות בהם שנתיים לפחות, ולעבור עפ"י שיטה סיבּוּבית את כל המחלקות. נסיון כזה שנעשה בבתי החולים שלנוּ לא הצליח, כי הרופאים היוּ מעוּניינים להתמַחוֹת במקצועות מיוּחדים וכל אחד מהם השתקע במחלקה אחרת. מבחינה זאת נודעת חשיבוּת, שיהיוּ אצלנוּ שני סוּגי בתי־חולים: מחוזיים, אשר ימלאוּ תפקיד נכבד בהדרכת רופאים לכפרים; ומרכזיים, שישמשוּ בעיקר להדרכה מקצועית ובהם ישהה הרופא שנים אחדות במחלקה אחת.

ה. בתכניתנוּ חידוש, הבא לתקן מצב חמור שהיה שורר עד כה בארץ: מחלקה כירוּרגית לילדים בכל מחלקת־ילדים שבבי"ח מרכּזי.

ו. רצוּי שבבתי־החולים המרכזיים יוקדשוּ מיטות מספר למחקר שימושי בבעיות המיוּחדות של האַקלים, תנאי־הארץ, בעיות־העבודה, בעיות הנובעות מקיבוּץ גלוּיוֹת וכו'.

ז. מתוך הנסיון שבעבר, יש להמליץ על הקמת בתי־החולים בתוך ישוּב צפוּף, כדי להקל על החולים וקרוביהם וביחוּד על הצוות הרפואי. אוּלם בי“ח כזה צריך להימצא בשוּלי הישוּב הצפוּף ולא באמצעו. עד כמה שאפשר ראוי לדאוג לשיכוּנו של צוות־העובדים בקירבת ביה”ח.

ח. בעת בחירת המקום לבי"ח צריך להביא במנין את בעיית הבטחון ושעת־חירוּם: אין ביה"ח צריך להימצא בקרבה יתירה לגבוּל.

ט. בעיית הבטחון וצרכי שעת־חירוּם היתה לנגד עינינו גם כאשר החלטנוּ להציע שני בתי־חולים מרכזיים ולא אחד בלבד. בין שאר הנימוּקים, שאין לפרטם כאן, חשבנוּ לנכון, שמחלקות לניתוּחי־חזה או ניתוּחי־מוח וכד', לא תהיינה יחידות אלא במספּר כפוּל, בצפון ובדרום. יש להניח, שהצבא יביא בחשבון את הצרכים של עצמו, אבל על קופ"ח מוּטל לדאוג לאוכלוסייתה האזרחית.

י. ראוי להקדיש תשוּמת־לב למצב האישפוּז בירוּשלים. בתכנית הכללית שלנוּ הצענוּ בי“ח מחוזי בירוּשלים. ההנחה שביה”ח צריך לשמש גרעין ומרכז לכל העבודה הרפואית במחוז חלה גם על ירוּשלים. אף ביה“ח של “הדסה” בתקוּפת פריחתו על הר־הצופים, לא שימש באופן רציני מרכז כזה בשביל רופאי קוּפּ”ח. בירוּשלים מוּרגש כבר כיום מחסור ניכר במיטות. האם נסמוך על ביה"ח של “הדסה”, אשר ייבנה תוך 5 או 10 שנים אם ייבנה בכלל? ייתכן מאד שתוך זמן קצר מחסור זה עוד יחמיר.

יא. לדעתנו, הדאגה לאישפוז חולים במחלות מדבקות צריכה לחול על הממשלה. בכל־זאת צריכים להיות סידוּרים מיוחדים (חדרים קטנים ואפשרות של בידוּד) בבתי־החולים הכלליים שלנו בשביל חולים במחלות מדבקות, אשר מפאת סיבות מסויימות הוכנסו לביה"ח הכללי.

י“ב. בתי יולדות. הישוב הותיק התרגל מזה שנים לכך שהליך תהיה במוסד ולא בבית הפרטי. מנהג זה נובע מהדאגה ליולדת ולילוד גם יחד, כי בביה”ח או בבית־היולדות ניתנת להם בשעת סכנה העזרה המהירה והטובה ביותר. ובתנאי הדיוּר והשיכוּן בארץ, לרבות בקיבוּצים, הפך דבר זה להכרח גם לפני העליה הגדולה. בצדק זוקפים במידה רבה לזכוּת הלידה בבי“ח את התמוּתה הנמוּכה ביותר בארץ של היולדות ושל הילוּדים. רק היולדות מקרב עדות־המזרח מתחמקות עדיין מללכת לבי”ח, ובמקרים רבים קיים מחסור במיטות בבי"ח ואילוּ טיפּוּל מיילדת בבית אינו נהוּג אצלנוּ.

מאידך גיסא, עלולה הצפת המיטות בבתי־החולים ביולדות לגרום לדחיקת רגליו של חולה בדלקת־ריאות, טיפוס, כיס־המרה, כיב־הקיבה, וכו'. דבר זה בוודאי לא יהיה צודק. המסקנה תהיה, שנפחית עוד יותר את אחוז היולדות במוסדות שלנו עד ל־20 או 15 ופחות מזה (במקום 40% של היום). כמובן, שהפחתה זו תסיגנוּ אחור ונצטרך לחפש אחרי סידורים של קיום הלידות בבתים.

עלינו לזכור, כי שנים אחדות לפני קום המדינה התחילה דאגה ביישוב לילוּדה מוּגברת; אמנם, העליה הגדולה דחקה לצדדין את הבעיה הזאת – המעסיקה כמה ארצות־תרבוּת ובודאי תעסיק אותנוּ במידה רבה כאשר העליה תגיע לממַדים נוֹרמַליים. אך עדיין היא עומדת בעינה. לכן חובת המדינה לדאוג לבתי־יולדות במידה מספקת.

הואיל ואפשר לקיים בתי־יולדות נפרדים בהוצאה כספית קטנה לערך ליום מחלה – החליט, איפוא, רוב חברי הועדה, להציע הקמת בתי־יולדות נפרדים, ולדרוש מהממשלה או מן העיריות והמועצות המקומיות להחזיקם על חשבונן. קודמים לכך שלושה תנאים: א) להבטיח בהם את הרמה הרפוּאית המתאימה ולהכינם לכל טיפּוּל, לכל ניתוּח ולכל הוראה לניתוּח, כנהוּג עתה בבתי־החולים; ב) יש להקימם בקירבת בית־חולים כללי, שמצוּי בו המנגנון הדיאגנוסטי והתּירפויטי הדרוּש, כדי שיעמוד, בזמן הצורך לרשות בית־היולדות; ג) גם בתי־החולים הכלליים שלנוּ, ראוי שתיכּלל בהם מטעמים מובנים, מחלקת יולדות קטנה, למקרים פתּולוגיים ולשם הדרכת רופאים ואחיות. (המיעוט בועדה הביע התנגדות לבתי־יולדות נפרדים מתוך החשש של ירידת הרמה הרפוּאית בהם).

י“ג. סניפים למקרי־מחלה ממוּשכים. אכן, נוטות הצעתנו לתכנית של 3,500 מיטות, בקירוב, בשנת 1955, אשר יעלוּ במיליונים לירות; כן נועז מצידנוּ להציע לקופ”ח לקיים במוסדותיה ؉2 – המחצית של מספּר־המיטות המינימלי. ואפילוּ תוּגשם תכניתנוּ זו, תוך מאמץ כספּי ואירגוני יוצא מגדר־הרגיל, קיימת עדיין השאלה, אם הממשלה תגשים את החלק השני ונגיע ל־؉4 – אחוּז שהוּא למטה מהמינימוּם. עלינוּ לחפּש איפוא, סידוּרים אשר יקלוּ את מצוּקת האישפּוּז.

אחד האמצעים הוא ארגוּן העזרה בבית־החולה (Home Care), במקום בבית־החולים; אך הפרדת בתי־היולדות מבתי־החולים יש בה כדי לסייע במקצת לפתרון הבעיה הכמוּתית של מספר המיטות. אמצעי שני – סידוּר סניפים למקרי מחלה ממוּשכת, שיהיוּ מסוּנפים לבתי־החולים המרכזיים. בכל מחלקה ומחלקה שבבי“ח יימצאוּ תמיד חולים אחדים, אשר הבירורים הדיאגנוסטיים נסתיימוּ או הגיעוּ לידי גבוּל מסוּיים או שהטיפוּלים התּירפויטיים הם פשוּטים – ובכל זאת הם זקוּקים לשכיבה ממוּשכת ואין להוציאם מביה”ח, בין אם בגלל הצורך בהמשך טיפוּל מצד אחות, ובין אם בשל מצב־הדיוּר של החולה. עם סוּג זה נמנים חולים: בשבר עצם־הירך, או שבר הדיסקוּס, או בסוּכּרת בסטדיוּם מסוּיים, או אחרי טוֹרוקוֹפלסטיקה בין ניתוּח לניתוּח, או בכיב־התריסריון או בקוֹליטיס לא קשה ביותר; אחרי ניתוּח מוח ועצבים, תינוק במצב ירוּד אחרי הסטדיוּם החריף של טוֹקסיקוֹזה וכד'. הללוּ תופסים מקומות בבי“ח משוּכלל, אשר הקמתו וציוּדו עלוּ הרבה ממון ואף החזקתו עולה ביוקר רב, נוסף על המחסור הגדול באחיות. במשך חדשים רבים הם זקוּקים רק להשגחה רפוּאית וּלטיפוּל אחות, אפילוּ בלתי־מוּסמכת, בבית ובתנאים פּשוּטים יותר. בתי־חולים כאלה (Hostel בלע"ז) ישמשוּ את בתי־החולים המחוזיים והמרכזיים כאחד. סידוּר כזה עשוּי להוזיל את המיטה בממוּצע, אם נראה את ביה”ח הבסיסי ואת ביה"ח המסוּנף כיחידה אחת. לעת־עתה אנו מציעים שני בתי־חולים מסונפים כאלה: אחד בצפון־הארץ ואחד בדרומה.

עמדה לפנינוּ גם הבעיה של בתי־חולים לכרוניים ובתי־חולים לזקנים, אבל לא ראינוּ את השעה כשרה לפתרונה. סידוּר בתי־חולים מהסוּג הנ"ל יביא פּתרון – אם גם לא מלא – אף לבעיות אלוּ, באמריקה מעריכים את הצורך במיטות לחולים כרוניים ב־؉2, נוסף ל־؉5 בבתי־החולים הכלליים, כאמוּר, יקל סידוּר זה גם על החוסר באחיות. באין צורך במנוּסות דווקא וגם תידרש שמירת־לילה פשוּטה יותר.

י“ד. בתי־חולים לחולי־שגרוֹן. אנוּ סבוּרים, שקופּ”ח חייבת לצאת אי פעם מתקוּפת ה“חובבות” בטיפול באישפוז חולי־שגרון. לפני שלושים שנה ויותר נעשו ע“י קופ”ח נסיונות שונים לסדר בי“ח למתרחצים בטבריה ועד כה לא הגיעה לידי סידור הולם את הרמה הרפוּאית שלה. בית־חולים כזה מלבד אַשפּזת חולים כאלה, ישמש גם מקור־לימוּד לעובדים בריפּוּי פיסיקלי, לעיסוּיים, להתעמלוּת רפוּאית, וכד'. אנוּ מציעים לקופ”ח לפתוח מוסד בן 50 מיטות לתפקיד הנ"ל.

ט“ו. מחיר יום־מחלה. לא ראינו מתפקידנוּ לברר בעיה קשה ומסוּבכת זו. אבל המצוּקה הגדולה במיטות מחייבת להפנות את תשוּמת־הלב לעוּבדה, הידוּעה לכל, שמוסדותיה של קוּפּ”ח הופכים בשנים האחרונות לבתי־חולים היקרים ביותר. לפנים יכלה להתברך במחיר יום־מחלה הנמוך ביותר בארץ, מבלי שירד טיבו של הטיפּוּל. נכון, שהעלאה מסוּיימת ביוקר־ההחזקה מוּכרחה היתה לבוא בשל השיכלוּלים במכוֹנים ובמעבּדוֹת ובגלל הוספת מחלקות מסוּיימות מייקרות כשלעצמן (כירוּרגיה של המוח ועצבים וכד'), בהשוואה למוסדות אחרים בעלי רמה גבוהה. על קופ"ח לקבוע ועדה מיוחדת לחקירת בעיה זו.

לבסוף אנו חייבים לשאול את השאלה הדחופה ביותר: ובינתיים? – והרי המצוּקה בשטח האישפּוּז מחריפה והולכת, והממשלה אינה מַדביקה את הצרכים. “הדסה” כמעט שאינה מהווה גורם בשדה האישפּוּז. בכל שנה מתווספים בארץ 200,000 אנשים חדשים, אשר יחד עם הריבוּי הטבעי מונים רבע מיליון איש נוספים וע“י־כך נוצר הצורך ב־1,000 מיטות נוספות. קוּפּ”ח חייבת להקים ליד כל בי“ח בנינים ארעיים, צריפים, בתים שבדיים וכד'. ואוּלי אף בי”ח ארעי, כדי להצל מה שניתן. אנוּ שמחים לציין שקוּפּ“ח כבר התחילה לפעול עפ”י שיטה זו, אולם יש להרחיבה במידה המַכּסימַלית.

ב. המוסדות של קרן נכות

מוסדות קרן נכות מהווים חטיבה מיוחדת לעצמה, בין אם בגלל טיפוּלם המיוּחד בחולים כרוֹניים בתמידוּת (בית פינסטוֹן) או לסירוּגין (מוסדות לחולי־רוח ולחולי־שחפת), בין אם בגלל הנהלתם הנפרדת מקופ"ח (הנהלת קרן נכות).

יש במקצת מן המלאכוּתיות והמקריות, שקרן נכות התמסרה בעיקר לשלושת סוּגי המחלות: שחפת, מחלות־רוּח ונכוּת. שכּן ישנן אחרות נוספות הטעוּנות טיפּוּל ממוּשך וקרן נכוּת צריכה להרחיב את פּעוּלתה עד אשר תקיף את המקרים הכרוניים או הכרוניים־לסירוּגין – בכל סוּגי המחלות.

אף כי לא היה מתפקידי הועדה להיכנס בבירוּר שאלת היחסים ההדדיים בין קופת־חולים וקרן נכוּת – אין אנו יכולים להתעלם מהעובדה ולא להזכיר שההפרדה כבר הרחיקה לכת וכי יש הכרח בתיאוּם מלא ביניהם. החולה אשר יזדקק פעם למרפאה האזורית או המרכזית, ופעם לבית־חולים כללי, לאחד המוסדות של קרן נכוּת או להיפך – הריהוּ בסופו של דבר אותו חולה, ואין לחַלקוֹ חלקים־חלקים. לכן אנוּ ממליצים על שיתוּף־פעוּלה הדוּק בין שני המוסדות האלה.

תחומי פעוּלותיה של קרן־נכות

אין אנוּ מסכימים עם התכוּנה המתבלטת בין חברי הנהלת קרן נכוּת לפתוֹח מרפּאות נפרדות לחולים הנמצאים בטיפּוּלה. מרפאות קוּפּ“ח אינן יכולות לוותר על מחלקות לשחפת, לפסיכיאטריה, לתּירפּיה פּסיכית, וכד'; אין ספק, כי מרפאות כפוּלות – הן בקופ”ח והן בקרן נכות – תגרומנה לבזבוּז בחמרים בשטח הבנין ובכוח־האדם, וככלות הכל לא תוּכל קרן נכוּת לקיים את מרפאותיה בלי מרפאות קופ"ח וכל כך למה? – מפני שמחלקה לשחפת נזקקת לעתים קרובות למחלקות: אף־אוזן־וגרון, עינים, כירוּרגיה, או למכוֹן רנטגן משוּכלל. האם את כל אלה תקיים קרן נכוּת ברשוּת עצמה? האם תיצור מרפאות מרכזיות נפרדות? לדעתנוּ, עליה לעסוק רק במוסדות “הסגוּרים” הקיימים, להרחיבם ולשכללם. ואכן, היא יכולה וצריכה להרחיב את פעוּלותיה בשטח האישפּוּז והאיכשוּר ולכלוֹל סוּגים אחרים של מחלות כרוניות (ריפּוּי שגרוֹן בחמי טבריה וכו').

חיווינוּ את דעתנוּ נגד טיפוּל אמבוּלטורי נפרד של קרן נכוּת, אוּלם יוצאים מכלל זה הנכים. אלה מהם אשר שהוּ בבית פינסטון או שהם מוּעמדים אליו וּזקוּקים לטיפּוּל במרפּאה או בבית החולה, למעוֹנוֹת־יוֹם ולאיכשוּר רפוּאי וסוציאַלי – רצוּי וגם חשוּב, כי יימצאוּ בפיקוּחה של קרן נכוּת, הואיל וּבמרפּאות קוּפּ“ח נמנים חולים אלוּ עם המוּזנחים, באשר טיבן של מחלות אלוּ דורש התמסרוּת מיוּחדת וזו תיעשה, לפי דעתנוּ, ביתר יעילוּת במסגרת עבודתה של קרן נכוּת. המרפּאות המיוּחדות הללוּ לנכים ולאיכשוּרם צריכות להיות ליד מרפּאה מרכזית של קוּפּ”ח, כדי שתהיה אפשרוּת להפנות אליה את החולים להתיעצוּת עם בעלי־המקצוע השונים.

חובת הממשלה

כל מדינה מודה, שהחזקת חולי שחפת, חולי רוח ונכים, שמחלתם היא בעלת אופי סוציאַלי, צריכה להיות על חשבונה, אם מפּני סכּנת ההדבּקה (שחפת) ואם מפּני שהם מהווים סכּנה או הטרדה לציבור (חוֹלי־רוּח).

עוד טרם הוּגשם העקרון של “אישפוּז חינם לכל” צריכה הממשלה להחזיק חולים אלה על חשבונה. אילוּ עשתה זאת היוּ יכולים המוסדות הציבוּריים לדאוג יותר להקמת סַנַטוֹריות. כיום הזה מעורבים שני סוּגי החולים יחד ויש אשר יקרה, כי חולה בשחפת קלה וּסגוּרה, הזקוּק למנוּחה חדשים ספוּרים בלבד, צריך לשכב יחד עם חולים קשים הצריכים ניתוּחים, או עם חולים מסוּג אחר הטעוּנים אשפזה ממוּשכת, במשך שנים, בבית־חולים.

שחפת

מהוּ המפתח למספר המיטות ביחס לאוכלוסיה? – אילוּ נהגנוּ – לפי החישוּב בארצות אחרות, היוּ מספיקות לנוּ המיטות הקיימות כעת בארץ: אוּלם מתוך המציאוּת אנוּ נמצאים למדים, כי חסר מספר מיטות כפוּל ומשולש מזה המצוּי.

סיבות רבות לכך:

א) העליה הסלקטיבית מבחינה שלילית. ברוב העליות נמצאים החולים, הזקנים והמקרים הסוציאַליים ביחס העולה במידה מרוּבה על השיעוּר הרגיל; למרות שהמדינה זקוּקה לאנשים צעירים וּבריאים – באים אליה גם זקנים, חולים וּתשוּשים ואֶלמנטים בלתי־פרודוּקטיביים שונים. אף ארצות־המוצא מעדיפות לשחרר את החולים והזקנים וּלהשאיר אצלן את הצעירים בגיל הגיוּס והעבודה (רומניה, למשל). יש מקרים בהם מחליטה המשפחה לצאת את ארץ־מוצאה בגלל הצעירים שבה, ולבסוף מגיעים ארצה הזקנים והחולים, בעוד שהצעירים נשארים שם;

ב) תנאי השיכוּן בארץ, – שיישארוּ בדרך כלל גרועים במשך שנים לא מוּעטות – מחייבים ריבוּי מיטות בבתי־חולים, למעלה מהשיעוּר הרגיל. מבחינה זאת אפשר להגיד, כי במידה שיוּטב השיכוּן בכלל תוּקל מצוּקת האישפּוּז;

ג) האחוּז הגבוה מאד של שחפת אצל זקנים מוכיח, אמנם, שהם בּילוּ את מחלתם זו, אבל בכל פעם של התחדשוּת התהליך זקוּק האיש למיטה למשך חדשים;

ד) בדרך כלל נוטה היהוּדי, יותר מאשר לא־יהוּדי, להתרפּא במוסדות “סגורים”. כל ההסתגלוּת לעבודה קשה אחרת ולאקלים אחר גורמת להתחרפוּת תהליכים שחפתיים חבוּיים. אמנם, התרוּפות האנטי־ביוטיות המודרניות מאריכות את החיים, אולם אין בכוחן להשמיד את חיידקי־השחפת לחלוּטין. הדוחק במיטות כירוּרגיות מאריך את זמן שהוּתו של החולה בבית־החולים.

ברור, איפוא, שכל עוד העליה תהיה המונית ובלי סלקציה מבחינה בריאוּתית וכן יישאר השיכוּן בלתי־מוּשלם – לא נוכל לקבוע בדיוּק את המספר הדרוש של המיטות הדרוּשות לנו. ייתכן שאחרי 10 שנים יהיה לנו עודף של מיטות, אוּלם אין זה צריך לשמש עיכּוּב, שהרי נוּכל אז להפוך בלי קשיים יתירים, את המוסדות האלה לבתי־הבראה או לבתי־חולים למחלות כרוניות אחרות. כלפי העתיד נקבע עקרון לעצמנוּ, כי לחולים כרוניים צריכה לדאוג הממשלה. ואילוּ על קרן נכוּת לפעול בשני שטחים עיקריים: דאגה למקרים חריפים, הזקוּקים לטיפול מהיר ויעיל או לטיפול כירוּרגי; דאגה לבתי־הבראה למען חולי־השחפת מבין חבריה.

קיימים סיכוּיים, כי תוך שנה־שנתיים תהיינה ברשוּתה של קרן נכוּת 750 מיטות לחולי־שחפת; כל שלושת המוסדות שלה מצוּיים בשפלה. בקירבת מקום זה לזה, ומן הראוי להוסיף עוד מינימוּם של 250 מיטות בשטח הררי. כל המוסדות החדשים אשר קרן־נכוּת עומדת להקים בשנים הקרובות צריכים, לדעתנוּ, להיות מתוּכננים מלכתחילה שאפשר יהיה להפכם בזמן מן הזמנים לסַנַטוֹריוֹת.

אנוּ מניחים, כי 1,000 מיטות לחולי־שחפת על אוכלוסיה של 1.5 מיליון, משמע: 0.66 מיטה לכל אלף נפש, הוּא המינימוּם אשר קרן נכוּת צריכה להחזיק. ביחס לכוח־אדם אנוּ סבוּרים, כי נחוּץ רופא אחד על כל 35־40 מיטות, אחות על כל 6–7 מיטות. לפי חישוּב זה דרוּשים – לאלף מיטות – 5 רופאים מנהלים, 25 רופאים עוזרים ו־143 אחיות מעשיות.

מחלות־רוּח

עובדה מעניינת היא, שבארה"ב עולה מספר המיטות לחולי רוּח על מספר המיטות של כל יתר הסוּגים ומגיע ל־4.5 לאלף. גם בארצות אחרות רב מספר המיטות לחולי רוּח. בשווייץ – 3.76, באנגליה – 3.5־3.4 לאלף. רוב המוסדות לחולי־רוּח הציבוּריים אצלנוּ הם ממדרגה נמוּכה למדי, אם כי נעשית בהם עבודה רפוּאית חשוּבה ורצינית. המצב במוסדות פרטיים גרוּע, ויש בהם המהווים כתם בחיי המדינה. זכוּר מקרה “גפן”, שנתגלה באקראי. אולם מוסדות אחרים אינם טובים ממנוּ ורבים עדיין אצלנוּ חולי־רוּח המסתובבים ברחובות וילדים רצים אחריהם, לועגים ומתגרים בהם…

מוסדות קרן־נכוּת הם מן המעוּלים מסוּג זה בארץ, אף כי חסרוּ בנינים מתאימים וצוות־עוזרים מאוּמן. מכאן החשיבוּת בפתיחת המוסד המיוחד בארץ – “שלוָתא” – המיוּעד לחולים נוירו־פסיכופטים.

שוררת הדעה, כי מספר חולי־הרוּח בארץ קטן בהרבה, באופן יחסי, מזה שבארצות אחרות; אולם המוּמחים לדבר מעידים, שבאחרונה אנוּ מתקרבים למספרים של חו"ל. אם נביא במנין את כל הזקוּקים למוסד, מסוּג כגון: מקרים חריפים, כרוניים, נוער, ילדים דפקטיביים, זקנים חלוּשי־דעת, פסיכופטים – נצטרך להגיע למסקנה, כי במדינתנוּ יש צורך בארבע מיטות על כל אלף נפש; אבל בחמש השנים הבאות יהיה עלינו להסתפק בשתי מיטות לאלף, מתוך שאיפה להגיע למיכסה של 1000:4 בתקוּפה מאוּחרת יותר.

באנוּ לידי מסקנה כי בשביל שלושת הסוּגים של חולי־רוּח יש צורך כיום ב־800 מיטות ולסוף תקוּפת התיכנוּן – כ־1,600 מיטות. ברם, הטיפוּל בחולי־רוּח כרוניים, ילדים דפקטיביים ומחלות־זיקנה צריך להיעשות ע"י הממשלה.

הנהלת קרן נכות הוציאה מקרב החולים הכרוניים סוּג מיוּחד: חולים שקטים פרודוּקטיביים, המסוּגלים לעבודה; קרן נכות החלה לפתח את הרעיון המקוּבל בארצות נאורות על הקמת כפרי־עבודה. כמו הרופאים הפּסיכיאטרים כן גם אנוּ רואים בכפר־העבודה חוּליה חשוּבה במסגרת הטיפּוּל בחולי־רוּח וּמַמליצים על הקמת מוסד כזה ע"י קרן־ נכוּת, שיפלס דרך גם לאחרים.

בהמשך לכיווּן שקבענוּ לגבי בתי־חולים כלליים אנוּ סבוּרים, כי גם בתי־חולים לחולי־רוּח אינם צריכים להיות גדולים יתר־על־המידה. הגודל המַכּסימַלי לבית־חולים כזה הוּא, לדעתנו, 500 מיטות, ועליו להכיל: מחלקה סגוּרה לגברים ולנשים, מחלקה פּתוּחה לגברים ולנשים, מחלקה מיוּחדת בת 50 מיטות לנוער. ביה“ח לנוירופטיה ופסיכופטיה מסוּג “שלוָתא” צריך להיות נפרד מבחינה גיאוגרפית, אבל רצוּי שההנהלה הרפוּאית בו תהיה אחידה עם זו שבבי”ח כללי לחולי־רוּח. ב“שלוָתא” צריכה להיות מחלקה מיוחדת לנוער ולילדים, לבי“ח מסוּג זה דרוּשות 150־100 מיטות בשתים או שלוש הערים הראשיות. גם מפי רופאי מוסדות קרן־נכות הוּבעה המשאָלָה לחזק את הקשר בין בתי־החולים של קרן נכות לבין המרפאות של קופ”ח.

ביחס לכוח־אדם דעתנוּ היא, כי נחוץ רופא אחד על כל 35־30 מיטות ואחות אחת על כל 6־4 מיטות בהתאם לסוּג החולים; דרוּשים, איפוא, 7 רופאים מנהלים, 45 רופאים עוזרים ו־266 אחיות ואחים מעשיים.

מוסדות לנכים

מוסדות “סגוּרים”. בארצות אחרות מניחים, כי על כל 4 מיטות בבתי־חולים כלליים יש צורך במיטה אחת למען נכים וחולים כרוניים, כלומר יותר ממיטה אחת על כל אלף תושבים. כיום הזה מצוּיים בבית־פינסטון???⁴ מיטות לגדולים ו־24 מיטות לילדים, ומלבדן אין בכל הארץ אף מיטה אחת לחולה כרוֹני ולנכה במוסד ראוּי לשמו. יתר־על־כן, אותן 50 מיטות שהיוּ ברשוּת משרד הבריאוּת בנס־ציונה בוּטלוּ והפכוּ לשימוּש בשביל חולי־שחפת. המוסדות הפּרטיים לחולים כאלה נמצאים רוּבם בשפל המדרגה ואילו ההחזקה בהם עולה ביוקר. המוסדות הציבוּריים כביכול גם הם מפגרים ביותר, על אף המאמצים הרבים של כמה ממנהליהם. המינימום הדרוש לישוב הוא 500 מיטות ומהן 250 מיטות לקרן־נכות וקוּפת־חולים. כעבור 5 שנים יהיה צורך במספּר מיטות כפוּל מזה.

בגלל האופי המיוּחד והטיפּוּל הקשה והמסוּבך בחולים אלה, אין אנו ממליצים על מוסדות גדולים, למעלה מ־140־120 מיטות. מובן מאליו, כי כל מוסדות קרן־נכות צריכים להיות בקירבת מקום לבי"ח כללי (במידת האפשר – בי“ח מרכזי של קופ”ח), שבו יהיוּ רופאים מכל המקצועות. על 30 מיטות דרוש רופא אחד, פיסיוטרפיסט על כל 10 מיטות ואחות – על כל 3־2 מיטות, כלומר: 17 רופאים, 50 פיסיוטרפיסטים ו־170 אחיות (כמעט כולן מעשיות).

טיפּוּל אַמבּוּלטורי

רבים מהחולים הנכים יוּכלוּ להישאר בבתיהם, אם יינתנוּ להם טיפּוּל ופיקוח רפוּאי במרפאה מיוּחדת וּמצוּיידת במכוֹנים לפיסיוטרפיה, עיסוּיים, ריפוי בעיסוּק ושיקוּם רפוּאי וסוציאלי. מוסד כזה יכול להצליח רק אם הטיפוּל בבית־החולה יהיה משוּכלל ומסוּדר. חשיבוּת רבה נודעת למעון־יום, בו יקבלו החולים את ריפוּיים ושיקוּמם ויוּכלוּ לבלות את זמנם במשך כל היום. רבות מאד הן המשפּחות אשר סידוּר זה יביא רווחה לבתיהן, אם תהיה להן האפשרוּת להוביל בבוקר את הנכה למעון כזה וּלהחזירו הביתה בערב, שאז יהיוּ חפשים להתמסר לעבודתם בלי הפרעות וּבמצפוּן נקי כלפי החולה; מבחינה כלכלית יאפשר סידוּר זה למשפחות להחזיק את חוליהן בסדר ובכבוד, בלי להזדקק לעזרה סוציאלית. במקרה שמצבו של החולה יחמיר, תינתן לו העזרה בביתו וע“י כך אפשר יהיה לקמץ מאות מיטות העולות ביוקר בבתי־חולים מסוג זה. חולים הזקוּקים למוסד־”סגוּר“, יקבלוּ את טיפולם האמבוּלטורי לפני כניסתם לבי”ח ואחרי צאתם ממנוּ. אנוּ ממליצים על פּתיחת מרפּאות וּמעונות כאלה והחזקתם ע"י קרן נכוּת בתל־אביב ובחיפה.⁵

1952